PONENCIAS

En la Clínica Universitaria de Navarra se dispone de un sistema de recogida y gestión de información en lo todo lo referente a la historia clínica, ampliamente utilizado por todos los profesionales que están en contacto directo con el paciente atendiendo el proceso asistencial: médicos, enfermeras, etc. El sistema contempla desde los resultados analíticos hasta los informes emitidos como resultado final de la elaboración de un juicio clínico.

Se puede acceder desde puestos disponibles en las consultas y despachos o en los controles de enfermería. La selección de los pacientes depende de si se realiza desde un puesto situado en las consultas ambulatorias o en la planta de hospitalización. El acceso a los resultados es inmediato con un registro "on line" de los mismos.

El médico puede introducirse en cualquier aspecto de la historia médica de un paciente, incluso con anterioridad al acto médico que realiza en un determinado momento. El examen que se realiza de dicha información, es "inteligente" en cuanto el médico selecciona aquella que le interesa, incluso permitiendo una labor de estudio evolutivo que intente dar una idea más real de la situación clínica del paciente. Finalmente la relación médico-enfermo, se agiliza por disponer de todos los datos que hacen referencia a un paciente con rapidez y orden. Dicha rapidez llega hasta la labor de redactar un informe como conclusión de un acto médico.

La información disponible contempla, además de los datos de filiación del paciente (en forma de fichero donde uno dispone de cualquier dato de filiación -telefono, domicilio, fecha de nacimiento, etc..), todos los aspectos que intervienen en la realización de un acto médico. Se incluyen los datos obtenidos de todas las exploraciones complementarias, los protocolos y actuaciones de enfermería y las órdenes de administración de fármacos. Como consecuencia del acto médico realizado se origina un informe médico que contempla todos los aspectos anteriormente comentados y más relacionados con la acción del médico.

El sistema informático permite la inclusión de la evolución médica. A través de diversos campos (anamnesis, exploración física y comentarios) se pueden introducir toda la información sobre la evolución del paciente. Para la inclusión definitiva de la información, es necesaria la firma electrónica. De todas formas, dicha información puede ser imprimida con la posibilidad además de firmar al final de la evolución.

La forma en que quedan registradas todas las exploraciones realizadas a un paciente (se incluyen en el término de exploraciones complementarias) son dos fundamentalmente:

Todas estas pruebas tienen un registro "on line" que permite su visualización sin que tengan que estar reflejados en un informe. Mención especial debe hacerse del sistema de recogida de datos de laboratorio, que por su complejidad constituye una parte fundamental del sistema. Además de permitir el acceso del médico a los resultados de forma inmediata, éstos pueden realizar una elaboración clínica de los mismos. seleccionando aquellos que interesan o consiguiendo una gráfica evolutiva de un determinado parámetro. También se dispone de los valores normales de referencia, avisando el ordenador de cualquier anomalía en cuanto a exceso o defecto que se produzca de un determinado valor mediante un código de colores. También permite recibir observaciones de cualquier resultado analítico desde el laboratorio.

Se puede acceder a través del mismo sistema a las constantes recogidas por el personal de enfermería. También podemos visualizar los cuidados aplicados por la enfermería a cada paciente incluso especificando los protocolos empleados. De especial utilidad para los médicos es la posibilidad de acceder desde cualquier ordenador a las constantes del paciente. Estas constantes incluyen mediciones de:

Los medicamentos se administran previa realización de una órden médica. Dicha órden médica inluye todos los fármacos que se deben administrar al paciente. La orden de administración se configura en el ordenador incluyéndose la via de administración y las horas. Para ayuda del médico se incluye un comando que permite ver información actualizada desde el Departamento de Farmacia. La información facilitada permite ver indicaciones, efectos secundarios y precio. Desde el propio Departamento de Farmacia pueden enviarse sugerencias o advertencia al facultativo que ha firmado la órden médica. Además el médico puede tener una visión panorámica de todos los fármacos administrados accediendo a la ventana oportuna desde la órden médica.

Los informes recogen todos los aspectos médicos de la historia de un paciente y constituyen el núcleo del devenir médico. Incluyen:

Estos datos son introducidos mediante procesador de textos en cada uno de los departamentos realizadores de la atención al paciente, visualizándose posteriormente como tal. Cada consulta o ingreso de un paciente, queda reflejado posteriormente con el consiguiente informe que recoge los aspectos más relevantes de la asistencia antes

Para tener acceso a esta información, el médico dispone de un ordenador en su propio despacho y en cada control de enfermería. Desde el propio despacho se puede acceder a los enfermos que han sido vistos por el departamento mientras que desde el situado en el control de enfermería, a aquellos que se encuentran ingresados en las habitaciones gestionadas por ese control.

Para ver la información de un determinado paciente se dispone de una utilidad de personalización de opciones mediante un sistema de consultas. Dicha consulta puede realizarse a través de los datos de filiación, o mediante la selección de todos los pacientes vistos en una consulta en un determinado periodo de tiempo (aparece un relación en forma de lista) o ingresados en un control de enfermería (aparece una selección tabular).

Una vez seleccionado un paciente se puede buscar la asistencia que interesa (actual o anterior) y disponer por un lado de todos los análisis y por otro de todas las demás pruebas o informes interdepartamentales, mediante un sistema de pestañas y listado tabular.

Además en el monitor del ordenador de la planta aparece de forma permanente la relación de los pacientes de dicho control, en forma de casillero, pudiendo acceder de forma directa a la analítica que se va realizando sin tener que buscar un determinado caso de ese paciente.

Para acceder a la información. El usuario debe identificarse, otorgándole esa identificación diferentes niveles de permisos. La contraseña es personal, renovable cada 6 meses y que debe constar de 6 dígitos, algunos de los cuales deben ser númericos.

Todo este sistema permite una disponibilidad de gran cantidad de información de forma ordenada y con una gran versatilidad. La aplicación para el médico es fundamentalmente:

Ayudar al proceso diagnóstico:

El acceso que el médico tiene a toda la historia del paciente o a todos los datos que van incluyéndose en una determinada asistencia, permite que realice un examen cuidadoso y ordenado de toda esta información, ayudando a la elaboración de un juicio clínico.

Agilizar la relación médico-enfermo:

El médico dispone de información actualizada sobre todas las pruebas que se van realizando al paciente.

La disponibilidad de la información, el intercambio de la misma y la posibilidad de aplicar mecanismos de control permite aumentar la seguridad del acto médico a realizar.

Esta disponibilidad tiene una aplicación:

a) Inmediata con el paciente:

b) Retrospectiva:

Se puede examinar cualquier dato anterior al ingreso o consulta. Con esto se puede aclarar cualquier duda sobre la historia médica del paciente y planear las pruebas a realizar en el sentido de no repetir o hacer estudios innecesarios. Agiliza enormemente la labor de búsqueda de datos o de examen de toda la historia de un paciente por no tener que recurrir a un sobre donde se recoge todo el material impreso de un paciente.

Todo lo anterior no tendría sentido si no permitiera la integración de todos los sistemas implicados, desde el propio médico hasta los servicios de apoyo, diagnóstico o incluso administrativos. Además el empleo flexible de dicha información agiliza todo el proceso. Por último, es un sistema ideado y desarrollado por todos los elementos implicados.

El seguimiento por parte del personal médico es casi total. No se ha requerido que se tengan conocimientos informáticos especiales. Esto se ha conseguido por el manejo intuitivo que permite el programa. La aplicación que de este sistema hace cada médico, depende del ámbito de trabajo.

El médico que realiza su trabajo en la consulta ambulatoria, busca un aplicación más dirigida a la emisión de informes con rapidez y a disponer de ellos en cualquier momento (sobre todo cuando se reciben llamadas de pacientes para informar sobre su evolución o sobre problemas que se han producido con el tratamiento u otras dudas que puedan surgir).

El que sitúa su trabajo en el ambiente hospitalario busca un acceso inmediato a los resultados de las pruebas que solicita y a una elaboración clínica de los mismos, mediante gráficas evolutivas o la comparación de pruebas realizadas en diferentes casos. Se pasa visita con la información del paciente actualizada, incluso se puede acceder a esa información desde el propio despacho.

El entorno operativo sigue los estándares de la arquitectura Cliente/Servidor con protocolo de comunicaciones TCP/IP. El sistema operativo de los clientes es Miscrosoft Windows NT 4.0, y el del servidor es Sun Solaris 2.6.

Red:

Red troncal Gigabit Ethernet hasta los equipos de red de cada una de las plantas En cada una de las plantas: Conmutadores 10/100 Mb/s hasta los puestos

Informes 1994-2002 Laboratorio 1997-2002

Este sistema de Historias Clínicas se ha convertido en un elemento de trabajo indispensable para todas las personas que intervienen a lo largo de las distintas actuaciones del proceso asistencial (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc..).

Los informes se realizan de forma más rápida. Incluso en el caso de revisiones en algunos departamentos el paciente se va después de la consulta con el informe ya hecho.

El propio discurrir clínico del médico se ve agilizado de tal forma que constituye una herramienta de trabajo junto a las fuentes de acceso de información bibliográfica y al examen en directo del paciente equiparable en cuanto a utilidad. Se puede "estudiar al paciente" en cualquier momento, consultar dudas, comprobar evolución, etc.. La visión del paciente en su globalidad ayuda a un mejor seguimiento del mismo.

El ahorro de tiempo es importantísimo así como de espacio. Ya no hay que manejar kilos de papel para saber la historia de un paciente ni tener que ir en busca de análisis por las plantas con la consiguiente pérdida de tiempo.