Curso Internacional de Dermatopatología

Caso nº 7. Dr. J.L. Rodríguez Peralto

HISTORIA CLÍNICA: Mujer de 77 años con una pápula en la cara de 2cm. de diámetro, que tras tratamiento local aumenta considerablemente de tamaño unas semanas después.

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Piel que presenta una atrofia epidérmica marcada, con ocupación difusa de la dermis papilar y reticular por abundantes células linfoides polimorfas acompañadas por grupos de histiocitos epitelioides con citoplasmas claros. En el seno del citoplasma de los histiocitos y en el estroma, se identifican abundantes estructuras puntiformes binucleadas, correspondientes a Leishmanias. El cuadro histológico, sería el de un Botón de Oriente tradicional, si no fuera por la presencia en las zonas más profundas de estructuras granulomatosas en empalizada con material grumoso central e histiocitos espumosos claros en la periferia.

DIAGNÓSTICO: LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y LESIONES POR DEPÓSITOS DE CORTICOIDES EN LA ZONA DE INYECCIÓN.

DISCUSIÓN: La leishmaniasis cutánea es una enfermedad endémica en muchas zonas del mundo, entre ellas Madrid, transmitida al ser humano por la picadura de un mosquito. Existen dos formas clínicas principales de presentación: a) cutánea-mucosa y b) visceral, con o sin afectación secundaria de piel. Dependiendo del "status" inmunológico del paciente, las lesiones cutáneas varían desde localizadas a diseminadas, pasando por verrucosas o crónicas recidivantes.

El paciente que presentamos aquí, sería un caso convencional de leishmaniasis cutánea con lesión única (Botón de Oriente), con la salvedad de que clínicamente su evolución ha sido excesivamente rápida e histológicamente presenta además, una serie de lesiones granulomatosas en empalizada con zona central espumosa, idéntica a las que se describen como típicas del depósito de corticoides en la zona de inyección. Una vez evaluada histopatológicamente la biopsia, y comentado el caso con el médico que asistió a la paciente, refiere que inyectó directamente corticoides en la zona lesional, con el fin de intentar disminuir el proceso inflamatorio, lo que provocó el rápido crecimiento de las leishmanias. Desde luego, su sospecha no fue nunca de leishmaniasis cutánea.

A pesar de que el uso de inyecciones de corticoides intralesionales es una práctica muy extendida, los cambios microscópicos que aparecen en la zona de inyección no son bien conocidos. Sólo existen algunos artículos en los que se describen las alteraciones producidas. La reacción tisular no parece depender del tipo de corticoide inoculado. Las lesiones aparecen como mínimo 3 semanas después de la última inyección y pueden durar meses o años. La presencia de estos depósitos está probablemente relacionada con la mala solubilidad de los cristales de corticoides, aunque el aspecto granular, amorfo, está más ligado al medio de suspensión.

Ante la existencia de depósitos lacunares de material amorfo, granular dérmico, hay que descartar siempre todas aquellas enfermedades con depósitos, tales como el tofo gotoso, pseudogota, mixoma, mucinosis focal y ganglión. La que más se puede parecer a la presente lesión es el tofo gotoso, especialmente cuando han desaparecido las estructuras cristalinas disueltas en formol. Sin embargo, en el tofo nunca se advierten las estructuras granulares tan características de los corticoides, y cuando aparecen cristales son mucho más grandes y alargados que los de estos. En el nódulo reumatoide, se deposita en el centro de la lesión fibrina, que con frecuencia se resquebraja formando hendiduras, y los granulomas son mucho mas en empalizada y constituidos por células epitelioides. En la pseudogota, los depósitos de dihidrato de pirofosfato cálcico son generalmente redondos y más pequeños y no producen reacción celular. En cuanto al mixoma, la mucinosis focal o el ganglión, el material de depósito suele ser espeso o mucoide más que fínamente granular, además de ser intensamente positivo con el Hierro Coloidal.

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