Curso Internacional de Dermatopatología

Caso nº 6. Dr. J.M. Conde Zurita

HISTORIA CLÍNICA: Mujer de 18 años que consulta por presentar varios nódulos en brazo izquierdo, indoloros y de varios años de evolución. Diagnosticada de alergia al polen, sin otros antecedentes patológicos. A la exploración se evidencian varios nódulos subcutáneos de 1-2 cm, agrupados en región deltoidea, firmes y no adheridos, cubiertos por piel de aspecto normal, Se realiza biopsia-extirpación de los nódulos.

Figura 6a: Se observa la distribución zonal de la lesión: centro necrobiótico delimitado por un área de esclerosis por fuera de la cual existe infiltración linfohistiocitaria con formación de nódulos linfoides. (HE. 100x)

Figura 6b: Densa infiltración linfohistiocitaria con macrófagos cargados de material granular PAS positivo. (PAS diastasa. 250x)

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: La piel no muestra alteraciones relevantes, estando centradas las lesiones en tejido celular subcutáneo donde existen varios nódulos discretos con una arquitectura netamente zonal. Su porción central corresponde a un material amorfo tenuemente basófilo y de aspecto necrótico sembrado de espacios redondeados generalmente vacíos pero que ocasionalmente contienen partículas cuadrangulares más densas y anfófilas, que no birrefringen con luz polarizada. Por fuera de esta zona se observa una transición gradual con un tejido fibroso esclerótico salpicado de macrófagos con un citoplasma ocupado por gránulos basófilos que se tiñen con P.A.S. y son resistentes a la digestión con diastasa. Esta fibrosis aparece delimitada por una infiltración linfohistiocitaria difusa con escasos eosinófilos y ocasionales células gigantes multinucleadas. En la zona más periférica se observan nódulos linfoides, frecuentemente con centros germinales bien definidos y una moderada proliferación de vasos rodeados por capas concéntricas de fibrosis "en hojas de cebolla". No se observan células endoteliales de aspecto epitelioide ni formación de luces intracitoplásmicas confluentes.

DIAGNÓSTICO: GRANULOMA NECROBIÓTICO CON HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE, reactivo al ALUMINIO contenido en inyecciones de extractos antigénicos

DISCUSIÓN: El cuadro histológico combina rasgos que recuerdan a los granulomas necrobióticos en empalizada con otras características propias de la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia o de la enfermedad de Kimura; precisamente esta rara combinación es la que sugiere el diagnóstico de granuloma reactivo al aluminio que se reforzó al reinterrogar a la enferma y conocer que uno o dos años antes había recibido en esa zona varias inyecciones de extractos antigénicos, que contenían hidróxido de aluminio, como tratamiento de desensibilización al polen.

Existen diversas vacunas (DTP, toxoide tetánico, influenza, extractos alergénicos para desensibilización) que se adsorben en compuestos de aluminio para aumentar el periodo de absorción y, por ende, la respuesta inmunológica; si bien las reaciones transitorias al aluminio son frecuentes, las persistentes son excepcionales y pueden adoptar dos patrones reactivos: proliferación linfohistiocitaria difusa asociada a fibrosis, o granulomas necrotizantes con fibrosis e infiltración linfoide. La primera modalidad requiere diagnóstico diferencial con infecciones, reacción a sílice o pseudolinfoma. El segundo patrón, al que corresponde nuestro caso, debe plantear el diferencial con diversas infecciones (incluyendo la enfermedad por arañazo de gato), granuloma anular profundo, nódulo reumatoide, reacción a berilio, y reacción a inyecciones de corticoides. La confirmación diagnóstica de la presencia de aluminio puede hacerse por técnicas histoquímicas (solocromo azurina y solocromo cianina) o micronanálisis de rayos X.

BIBLIOGRAFÍA:

Miliauskas JR, Mukherjee T, Dixon B. Postimmunization (vaccination) injection-site reactions. A report of four cases and review of the literature . Am J Surg Pathol 1993; 17:516-524.

Morroni M, Barbatelli G, Carboni V, Sbarbati A, Cinti S. Subcutaneous nodules in a patient hyposensitized with aluminium-containing allergen extracts: a microanalytical study.
Anal Cell Pathol 1995; 9:235-241.

Slater DN, Underwood JC, Durrant TE, Gray T, Hopper IP .Aluminium hydroxide granulomas: light and electron microscopic studies and X-ray microanalysis.
Br. J. Dermatol. 1982; 107:103-108.