LA IMAGEN EN PATOLOGÍA LINFOIDE

(Los linfomas, el radiólogo y sus cachivaches)

Dr. José Antonio Izuel

¿QUÉ SE VE?

Ya sabemos más o menos cómo se genera la imagen y el aspecto que ofrece de una región anatómica cada técnica. Veamos ahora en qué destaca cada procedimiento y cuáles son sus limitaciones.

La radiología es una técnica sencilla y barata pero con una sensibilidad limitada por la escasa discriminación entre densidades que permite, y porque la superposición de estructuras dificulta en ocasiones la interpretación del estudio. Puede abarcar amplias zonas del organismo con una dosis de irradiación moderada y a un bajo coste, y es especialmente útil en las zonas en las que las diferencias de densidades son máximas.

La ausencia de radiación ionizante para producir la imagen es una de las grandes ventajas de la ecografía y el hecho que la convierte en una técnica inocua. Por ello es un método de imagen idóneo para la población pediátrica y mujeres gestantes, y permite la repetición de estudios de control sin riesgo para el paciente. La ecografía permite una buena diferenciación entre estructuras sólidas y líquidas, y es uno de los mejores métodos de imagen para valorar estructuras tubulares con contenido líquido (vasos, vías biliares y urinarias), sobre todo por su capacidad para obtener imágenes en infinitos planos (como la resonancia y a diferencia de la radiología y la tomografía axial computarizada). La aplicación de las técnicas de Doppler permite determinar y cuantificar la existencia de flujos vasculares y su direccionalidad, empleándose en ecocardiografía y estudio de troncos vasculares periféricos.

Otra de las grandes ventajas de la ecografía es que, junto con la radiología bajo control fluoroscópico, es la única técnica que permite una visión en "tiempo real" de la anatomía. Ello posibilita la realización de estudios dinámicos, y también el guiado de técnicas microinvasivas como biopsias percutáneas o punciones aspirativas con aguja fina (PAAF).

Las ventajas de la tomografía axial computarizada como método de diagnóstico por la imagen son evidentes: Frente a la radiología convencional, elimina el problema de la superposición de estructuras al "observar" cada punto del objeto desde distintos ángulos en cada disparo; esto resulta básico en el estudio del macizo facial y base del cráneo, donde la superposición de estructuras óseas dificulta notablemente la interpretación de las imágenes. Por otro lado, al digitalizar la imagen, permite discriminar numéricamente entre densidades muy próximas, algo que en la radiología simple es totalmente subjetivo y con frecuencia limitado a un rango muy corto de densidades; esto es muy útil en el parénquima cerebral, por ejemplo, donde sustancia blanca y sustancia gris tienen densidades muy similares; a pesar de ello, en muchas ocasiones es necesario el empleo de contraste oral o intravenoso para aumentar la diferencia de densidades de las distintas estructuras y permitir una más fácil discriminación (fig. 15). En otro orden de cosas, al emplear el mismo principio físico que la radiología, la tomografía axial computarizada puede proporcionar buenas imágenes del esqueleto, proporcionando información sobre la trabeculación ósea que permite la detección más precoz de lesiones.

FIG. 15: Corte axial de T.A.C. con contraste intravenoso en fase arterial: Malformación arteriovenosa (MAV) pelviana derecha, dependiente de la arteria ilíaca interna derecha. Obsérvese como las venas ilíacas externas (i) no se han teñido aún con el contraste, y cómo su densidad es similar a la del músculo adyacente. (ps =psoas, a=arterias ilíacas externas).

En comparación con la ecografía, la T.A.C. proporciona imágenes objetivas cuya obtención depende en mucha menor medida del operador. Estas pueden procesarse posteriormente para mejorar la calidad de las mismas, y su adquisición se ve poco influenciada por la presencia de gas o grasa; por el contrario, la grasa resulta un excelente medio de contraste o interfase, ya que separa las vísceras y estructuras permitiendo una más fácil identificación de las mismas. Como ventaja, esto supone el acceso sin problemas a zonas profundas del organismo, tales como el retroperitoneo, la excavación pélvica o el mediastino. En los pacientes con escasa grasa corporal, la fiabilidad de la técnica se puede resentir, sobre todo en las áreas profundas citadas con anterioridad, por la mayor dificultad para interpretar las imágenes.

La rapidez de adquisición de datos en los equipos helicoidales permite realizar un estudio completo de tórax o abdomen en una o dos fases de apnea en 30-50 segundos, y también permite un mejor aprovechamiento del contraste intravenoso al poder realizar fases arterial y venosa de un mismo territorio en intervalos de 10-20 segundos cada una según la amplitud de la zona a estudiar. Este hecho permite la realización de angio-TAC (fig. 16), que consiste en extraer del conjunto de datos volumétricos sólo aquellos que corresponder al árbol vascular con contraste y procesarlos para obtener una imagen angiográfica digital bi o tridimensional de la zona (fig. 17). Como comparación, la adquisición de datos en un estudio de tórax o abdomen en un equipo convencional puede durar entre 10 y 15 minutos.

FIG. 16: Angio-T.A.C.: mismo paciente del estudio anterior; reconstrucción en el plano coronal sobre los cortes axiales previos, en un equipo helicoidal, identificándose perfectamente el trayecto de los vasos y la malformación arteriovenosa. Empleo de contraste iv. (ao= aorta, c=arterias iliacas comunes, i=arterias ilíacas internas, e=arterias ilíacas externas, MAV=malformación arteriovenosa).

FIG. 17: mismo paciente; reconstrucción tridimensional de la pelvis y vasos en plano coronal en un equipo helicoidal.

La gran ventaja de la resonancia magnética es que es capaz de diferenciar tejidos con densidades muy próximas entre sí o incluso similares (densidades radiológicas) si su composición es distinta. Ello la hace muy superior a otros métodos de imagen, sobre todo en el estudio del sistema nervioso central y del sistema musculoesquelético, donde prácticamente todos las densidades -salvo el hueso- están comprendidas entre la grasa y el agua. Además, la capacidad para diferenciar tantos tejidos permite obtener unas imágenes con un detalle anatómico excepcional, y ello en cualquier plano del espacio (fig. 18) como la ecografía y a diferencia de la T.A.C., que siempre debe postprocesar la imagen para obtener planos diferentes del axial. Por otra parte, la única señal que la RM detecta del hueso es la de la médula ósea. La posibilidad de distinguir claramente la señal "grasa" de la médula amarilla y la señal "agua" de la médula reemplazada o patológica la convierten en el mejor método de diagnóstico por la imagen para el estudio de la misma, por delante de la tomografía axial computarizada, siendo tan sensible o más que la medicina nuclear aunque con una definición morfológica de las estructuras muy superior a esta. La resonancia magnética puede valorar los vasos sin necesidad de contraste intravenoso. Ello permite, empleando secuencias y reconstrucciones especiales, obtener angiografías por RM (fig. 19) con una resolución similar a la de los estudios angio-TC obtenidos con los equipos helicoidales de última generación pero sin emplear contraste intravenoso. El contraste que se emplea en ocasiones en RM (gadolinio) se utiliza para potenciar la señal de aquellos tejidos que lo captan, pero no para los estudios vasculares. La ausencia de radiaciones ionizantes y su teórica inocuidad la convierten en un método de imagen utilizable durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.

FIG. 18: Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varón de 65 años. Mismo paciente de la fig. 13. RM coronal T2: perfecta delimitación de la extensión de la masa (m) en cavum y base de cráneo, utilidad de la RM en el estudio de territorios complejos.

FIG. 19: Mismo paciente de la fig.18. Angio-RM coronal (sin contraste intravenoso): no se aprecia invasión vascular, sólo desplazamiento de la carótida interna (A). Masa (m) tenuemente visible.

Los estudios radioisotópicos son técnicas con alta sensibilidad y, comparativamente, las dosis de irradiación que proporcionan son menores que las de los estudios radiológicos convencionales o de tomografía axial computarizada que exploren una extensión similar del organismo, por lo que normalmente se emplean como estudios de cuerpo completo o de zonas amplias del organismo, para después pasar a un estudio selectivo mediante técnicas de diagnóstico por la imagen de las áreas patológicas.