LA IMAGEN EN PATOLOGÍA LINFOIDE

(Los linfomas, el radiólogo y sus cachivaches)

Dr. José Antonio Izuel

UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LOS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

(¿Qué puede hacer el radiólogo por mí?)

El estudio de un paciente con un síndrome linfoproliferativo atraviesa invariablemente cuatro fases, en las que tanto el clínico como el patólogo pueden o deben recurrir a las técnicas de diagnóstico por la imagen para intentar solucionar problemas concretos.

1. DIAGNÓSTICO
2. ESTADIAJE
3. TRATAMIENTO
4. SEGUIMIENTO

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1. DIAGNÓSTICO

En una primera instancia, debemos llegar a la certeza de que la causa de la clínica que presenta el enfermo es realmente un linfoma, es decir, debemos llegar a un diagnóstico. Debido a que la patología linfoide puede presentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas, en función de la afectación nodal o extranodal, el tipo histológico y el grado de diseminación de la enfermedad, el diagnóstico de la misma no es evidente en muchos casos. Es en estas situaciones cuando las pruebas de diagnóstico por la imagen resultan con frecuencia de gran ayuda para el clínico (y para el patólogo, que es en definitiva quien debe confirmar o no las sospechas del clínico).

Pensemos por ejemplo en un caso aparentemente evidente, un paciente con múltiples nódulos cervicales bilaterales altamente sugestivos de adenopatías. Si las lesiones son evidentes y accesibles, el citopatólogo o el clínico podrán pincharlas directamente para obtener una muestra citológica. Pero si las lesiones son más profundas y no se delimitan bien, si están próximas a estructuras vasculares o vísceras (tiroides, glándulas salivares), si son unilaterales o si la patología linfomatosa no ocupa el primer lugar en el listado de opciones diagnósticas, probablemente se requerirá la colaboración del radiólogo para que determine el tamaño, la localización exacta, el número y la naturaleza líquida o sólida de las lesiones y un diagnóstico diferencial en términos de probabilidad. Más aún, si la lesión está próxima a una estructura que puede resultar lesionada al realizar la punción o si presenta una estructura interna heterogénea que hace sospechar que existan áreas de necrosis junto a tejido patológico viable, el mismo radiólogo puede realizar la P.A.A.F. (punción aspirativa con aguja fina) con control de imagen previo o durante la punción, para buscar el trayecto más seguro o la zona más rentable para la obtención de citología concluyente.

En los casos en los que las lesiones no son superficiales ni accesibles, la clínica y los parámetros analíticos orientan al clínico al estudio de un territorio determinado. A continuación, las técnicas de diagnóstico por la imagen ofrecen la primera aproximación a la localización de la patología, permiten sugerir el siguiente paso para el diagnóstico o la obtención de muestras y restringen las opciones diagnósticas diferenciales.

Las pruebas de imagen no son, en la mayoría de los casos, específicas, pero correctamente utilizadas son altamente sensibles para detectar la enfermedad. Resulta imposible diferenciar por métodos de diagnóstico por la imagen entre linfoma primario o secundario en una localización sin realizar el estadiaje, y generalmente tampoco es posible el diagnóstico específico de enfermedad de Hodgkin vs. linfoma no Hodgkin, aunque existen algunas presentaciones más o menos típicas.

2. ESTADIAJE

Una vez realizado el diagnóstico de linfoma en una localización es fundamental conocer la extensión de la enfermedad en el organismo y expresarla en un lenguaje universalmente inteligible por la comunidad médica; este proceso se denomina estadiaje, y su importancia radica en que

• la extensión del proceso suele ser un importante factor pronóstico
• puede determinar la elección de la terapéutica
• permite la comparación de diferentes protocolos terapéuticos en pacientes en estadios similares
• describe la extensión de la enfermedad de forma estandarizada y universalmente aceptada.

El sistema de estadiaje TNM empleado en la mayoría de los tumores de estirpe epitelial no es útil en la patología linfoide, a excepción de algunos linfomas extranodales como las micosis fungoide, cuyo patrón de distribución es similar al de los carcinomas. En la enfermedad de Hodgkin con afectación nodal, los patrones de diseminación son relativamente predecibles, generalmente a través de estaciones ganglionares contiguas. Sin embargo, en la mayoría de los linfomas B de células grandes, el patrón de diseminación es mucho más inconstante, y en linfomas centrofoliculares la diseminación es generalizada en el momento del diagnóstico; en otros casos, como en la leucemia linfoide crónica o los linfomas de células del manto, los órganos afectados suelen ser ganglios, sangre periférica y médula ósea, pero el grado de extensión en cada órgano o tejido afecto varía notablemente en cada individuo. Esta es básicamente la razón de un estadiaje apropiado para cada tipo de proceso linfoproliferativo.

En esta fase el radiólogo juega un papel decisivo, ya que en una gran mayoría de casos son únicamente las pruebas de imagen las que permiten la detección de lesiones ocultas y el estudio homogéneo de todo el organismo. Asimismo, es básico el conocer minuciosamente todas las localizaciones de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento, para poder evaluar correctamente la respuesta al mismo y evitar dudas posteriores (fig. 1).

FIG. 1: Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular, mujer 24 a. T.A.C. toraco-abdómino-pélvica con contraste intravenoso y oral para estadiaje inicial: a) masa mediastínica (m) con síndrome de vena cava superior; b) adenopatías (a) peripancreáticas y nódulos esplénicos (n); c) adenopatías paraaórticas (a) e interaortocavas, dudosa afectación mesentérica (?), que podría deberse a una distribución desigual del medio de contraste oral en las asas de intestino delgado (CI = vena cava inferior, A = aorta); d) adenopatías retroperitoneales pelvianas (a) en cadena ilíaca primitiva derecha (PS = psoas). RESULTADO: EH estadio IV.

3. TRATAMIENTO

El papel de la radiología en este campo es muy limitado, quedando prácticamente restringido a proporcionar la información topográfica adecuada para la delimitación de los campos de radioterapia o a la aplicación de alguna técnica intervencionista para la resolución de complicaciones derivadas de la enfermedad (raro).

4. SEGUIMIENTO

Al igual que en la fase de estadiaje, las pruebas de diagnóstico por la imagen son básicas en el reestadiaje, que comprende la monitorización de la respuesta al tratamiento y el seguimiento de la enfermedad a medio y largo plazo. Permiten detectar rápidamente una respuesta pobre y orientar el cambio de la estrategia terapéutica, confirmar una remisión completa, detectar recidivas o transformaciones y, en muchos casos, diferenciar entre enfermedad residual, hiperplasia reactiva o tejido cicatricial inerte o al menos facilitar el acceso a las lesiones problemáticas para la obtención de citología o biopsia (figs. 2 y 3). En la gran mayoría de casos, si bien la biopsia quirúrgica puede ser imprescindible para el diagnóstico primario, en el reestadiaje suele ser suficiente la citología obtenida por punción aspirativa con aguja fina (PAAF).

FIG. 2: LNH linfoma B de células grandes con esclerosis, mujer 20 a. Afectación cervical y mediastínica. Ingresa en urgencias por disnea de reposo; a la exploración se objetiva clínica de síndrome de vena cava superior. T.A.C. torácica con contraste intravenoso en la que se aprecia una masa mediastínica anterior que engloba el tronco innominado (TI), la vena cava superior (VCS), el cayado de la ácigos (AZ) y la arteria pulmonar derecha (APD), así como la aorta ascendente y el cayado aórtico. Circulación colateral (flechas) ascendente a través de las venas mamarias externas y desde el brazo izquierdo a través de las venas circunflejas deltoideas. Estadiaje inicial.

FIG. 3: La misma paciente de la fig. 2, tras 3 ciclos de CHOP y radioterapia T.A.C. torácica con contraste intravenoso en los mismos planos que la figura anterior. Se puede comprobar la desaparición prácticamente completa de la circulación colateral y de las lesiones mediastínicas.