ESTUDIO DE LA INFORMACIÓN ENTRE CLÍNICOS Y PATÓLOGOS

Linfomas No Hodgkin

Josep Gumà Padró


[Objetivos] [Introducción] [Tratamientos Estándar] [L.Altamente Agresivos] [L.Foliculares] [L.Linfocitico] [L.Manto] [Linfoma T NOS] [L.MALT] [L.C.G.Mediastino] [L.Anaplásico] [L.Linfoblástico] [L.Burkitt-Like] [Linfomas Varios] [Conclusiones] [Bibliografía] [Autoevaluación]

INTRODUCCIÓN

La evolución experimentada durante la última década en los conocimientos sobre la biología de los procesos linfoproliferativos no se ha visto correspondida por un incremento significativo en el índice de curaciones de los mismos.

Los procedimientos terapéuticos basados en el aumento de la intensidad de la dosis de quimioterapia como son las diferentes modalidades de trasplante de médula ósea solamente han demostrado su efectividad en una reducida serie de situaciones. No existe ninguna variedad histológica de linfoma en el que esté demostrado que un esquema de quimioterapia de intensificación sea superior a la quimioterapia convencional en primera línea de tratamiento. Es más, en ningún subgrupo de mal pronóstico dentro de una histología determinada de linfoma ha podido ser demostrada la superioridad de esta modalidad terapéutica.

La quimioterapia de intensificación tiene hoy por hoy una única clara indicación en el tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa, que es la recidiva quimiosensible de los linfomas agresivos.

Mención a parte merecen los últimos avances en la inmunoterapia de la enfermedad linfomatosa. La administración endovenosa del anticuerpo monoclonal anti-CD20 Rituximab consigue respuestas en el 48% de los pacientes con linfoma folicular en recidiva, y del 32% en linfomas agresivos en recidiva. Administrado en primera línea en conjunción con regímenes quimioterápicos convencionales (CHOP) se han conseguido respuestas del 95% en pacientes con linfoma folicular y del 97% en linfomas agresivos en estadios avanzados.

A menudo una gran parte de la información que el patólogo suministra al clínico tiene poca relevancia en cuanto a significar un cambio en la conducta terapéutica de la que pueda beneficiarse el paciente (que debe continuar siendo la primera motivación de todo profesional de la medicina). De todas formas, una información que actualmente puede incluso resultar superflua para la práctica asistencial, podría convertirse en completamente imprescindible en un futuro próximo con la entrada en nuestro arsenal terapéutico de nuevos fármacos o combinaciones de los mismos. Por ejemplo, hasta hace unos años era relativamente poco importante saber, a efectos terapéuticos, si un linfoma de bajo grado era un linfocítico de célula pequeña/LLC (fig 1) o bien un folicular de células pequeñas hendidas (grado I) (fig 2). El tratamiento estándar para ambas enfermedades era la administración de clorambucilo vía oral con la adición o no de prednisona, y en el momento en que el linfoma se hacía refractario se intentaban pautas poliquimioterápicas tipo CVP o CHOP con relativo poco éxito.

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Fig. 1
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Fig. 2

Actualmente, como tratamiento inicial puede considerarse igualmente a los alquilantes vía oral, pero ante la refractariedad, la LLC debe tratarse con fármacos análogos de las purinas (Fludarabina o Cladribina) y el linfoma folicular se beneficia del tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-CD20. La distinción entre estas dos entidades puede ser también importante en el diseño de ensayos clínicos terapéuticos en primera línea combinando análogos de las purinas o Rituximab con los citostáticos convencionales.

Es decir, en un informe de anatomía patológica de una enfermedad linfoproliferativa, lo que hoy puede no beneficiar de forma directa al paciente, podría perfectamente ser determinante para su curación en un futuro, bien orientando un cambio terapéutico o bien siendo la base científica para el diseño de un ensayo clínico prometedor.

Por todo ello hemos querido en este curso, y a la luz de los conocimientos actuales, diferenciar tres grandes grupos de información que el patólogo puede suministrar al clínico:

GRUPOS DE INFORMACIÓN

  1. Información diagnóstica indispensable:

Es aquella información que el clínico precisa de forma urgente y relevante para iniciar un tratamiento. De esta información dependen en gran parte las probabilidades de supervivencia del paciente, que pueden verse afectadas de forma importante debido a dos situaciones:

 

  1. Información de interés pronóstico:

Se refiere a aquellas variables anatomopatológicas que informen sobre la evolución de la enfermedad pero que no comporten un cambio terapéutico. Es una información de interés para el paciente y para su familia poder conocer las probabilidades de éxito de un tratamiento y el pronóstico de su enfermedad.

 

3- Información de interés científico:

Será aquel tipo de información que el patólogo pueda suministrar al clínico que no condicione un cambio de tratamiento ni informe sobre la buena o mala evolución de la patología en cuestión. Es aquella que tiene únicamente interés científico o académico para el médico "linfomaníaco".

 

Estos tres niveles de información van a ser aplicados a las 13 entidades más importantes dentro del grupo de los linfomas no Hodgkin, por orden de frecuencia según el "Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project" (Armitage et al, 1998):

  1. Linfoma B difuso de células grandes: 31%
  2. Linfoma folicular: 22%
  3. Linfoma linfocítico de células pequeñas: 6%
  4. Linfoma de células del manto: 6%
  5. Linfoma T periférico (NOS): 6%
  6. Linfoma B de la zona marginal, tipo MALT: 5%
  7. Linfoma B difuso de células grandes primario de mediastino: 2%
  8. Linfoma anaplásico de células grandes T o Nulas (linfoma ALK): 2%
  9. Linfoma linfoblástico (T/B): 2%
  10. Linfoma Burkitt-like: 2%
  11. Linfoma B de la zona marginal, tipo nodal: 1%
  12. Linfoma linfoplasmocitoide: 1%
  13. Linfoma de Burkitt: <1%

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Fecha de última modificación: 18 agosto, 1999
Copyright. Dr. Tomás Alvaro Narajo, Dr. Llorenç Font Ferré, 1994-1999. Todos los derechos reservados