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Nº 008
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[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Iconografía 1] [Discusión] [Bibliografía]
La clasificación de los leiomiomas uterinos se basa en el patrón de crecimiento,
aspecto histológico, asociación con vasos sanguíneos y cambios degenerativos; dentro de
estos cambios degenerativos, la acumulación de abundante líquido de edema, que produce
la “degeneración hidrópica” es un hallazgo focal relativamente frecuente en
los leiomiomas clásicos, (hasta en un 50% según Zaloudeck y Norris)(4) lo cual no ofrece problema alguno para el diagnóstico
histopatológico, en 1992 Clement, Young y Scully, (2)
describieron 10 casos en donde este cambio hidrópico en el leiomioma y en algunos casos
en el miometrio vecino al leiomioma, causaron cierto grado de confusión diagnóstica, por
lo que 9 de ellos fueron enviados en consulta con el Dr Scully; tres de ellos tenían un
patrón de crecimiento característicamente multinodular, estando el tumor principal
subdividido en múltiples nódulos mas pequeños, separados por tejido conectivo edematoso
constituyendo lo que ellos denominaron degeneración hidrópica perinodular. Coad JE y
cols. (5) reportaron en 1997 otro caso de leiomioma con este
patrón degenerativo; microscópicamente en estos tumores, el tejido conectivo entre los
nódulos era escaso o incluso daba la apariencia de estar ausente, dando una falsa
impresión de crecimiento en espacios vasculares y por lo tanto confundiéndose con
leiomiomas intravasculares; estos están caracterizados por la extensión intravenosa
fuera de los límites del leiomioma o en ocasiones sin evidencia de este, el crecimiento
intravascular puede ser macroscópicamente visible, (aunque no siempre) esta extensión
extra uterina puede llegar a las venas pélvicas en 80% de los casos y en un 40% de ellos
el tumor ha alcanzado el lado derecho del corazón. (6)
Histológicamente estas lesiones intravasculares tienen el aspecto del típico leiomioma,
sin embargo pueden también corresponder a alguna de las variantes microscópicas, algunas
veces pueden mostrar un contorno lobulado, cambio hidrópico extenso o hialinización,
así como numerosos vasos con paredes gruesas hialinizadas, lo cual puede dificultar el
reconocer a la lesión como leiomioma, los cambios hidrópicos pueden también en
ocasiones ser prominentes. (7) La diferencia con los leiomiomas
con degeneración hidrópica perinodular es que el crecimiento intravascular está
ausente, el examen microscópico cuidadoso mostrará tejido conectivo edematoso en la
periferia, así como la ausencia de espacios vasculares delineados por endotelio, esto
último podría ser mas fácilmente visualizado con la demostración inmunohistoquímica
de marcadores de célula endotelial.
De acuerdo a Clement et als, es importante en los leiomiomas el diferenciar entre el
cambio mixoide y el cambio hidrópico, existiendo en el primero material levemente
basofílico, azul alciano o hierro coloidal positivo, mientras que en el segundo no.
Cuando este cambio hidrópico es erróneamente considerado como mixoide, aunado al hecho
de que la degeneración hidrópica de el leiomioma se extiende a los tejidos vecinos, se
puede llegar a la conclusión errónea de un leiomiosarcoma mixoide; en estas neoplasias
malignas, macroscópicamente el útero tiene una masa gelatinosa con un borde obviamente
infiltrante; desde el punto de vista microscópico, puede haber invasión vascular y las
células neoplásicas están dispersas en un estroma mixoide débilmente eosinofílico o
basofílico, positivo como se había mencionado a las tinciones de Azul alciano o el oro
coloidal; por otro lado, la hialinización frecuentemente encontrada en los leiomiomas con
degeneración hidrópica perinodular está ausente. Contrariamente, estos leiomiosarcomas
mixoides, pueden ser en ocasiones muy “inocentes” desde el punto de vista de el
número de mitosis (0 a 2 por 10 campos de alto poder), las atipias y el pleomorfismo, por
lo tanto es también importante no diagnosticar a un leiomiosarcoma mixoide como leiomioma
con degeneración hidrópica perinodular.
En 1996 Laurence y cols, (3) reportaron cuatro casos que ellos
denominaron leiomioma cotiledonoide disecante o tumor de Sternberg, el cual en su aspecto
microscópico es semejante al leiomioma con degeneración hidrópica perinodular, sin
embargo estos autores refieren que macroscópicamente estas lesiones se salían de la
superficie uterina formando una masa de aspecto placentoide en la cavidad pélvica. En una
carta al editor Kiaer (8) hizo referencia a artículos previos
publicados por David y cols en 1975, y Brand et als en donde se describen 2 casos en el
primero (10) y uno en el segundo, (11)
con las mismas alteraciones microscópicas en lesiones macroscópicamente “semejantes
a racimos de uvas”, Honoré (9) en la misma fecha, envió
también una carta al editor mencionando el artículo en el que Payan y cols en 1980,
describen un inusual leiomioma uterino creciendo exofíticamente en racimos hacia la
cavidad pélvica(12) Consideramos que los leiomiomas con
degeneración hidrópica perinodular, al ir creciendo tanto en el número de nódulos
leiomiomatosos, como en la cantidad de tejido conectivo hidrópico, forman una
seudocavidad cuya presión interna debilita a los puntos de menor resistencia tisular
vecinos, rompiendo a la serosa y creciendo hacia la cavidad pélvica como se describe en
estos casos de tipo cotiledonoide. Tal vez si todos los leiomiomas con degeneración
hidrópica tuvieran un crecimiento no interrumpido por cirugía, acabarían rompiendo la
serosa, transformándose en estas lesiones cotiledonoides, contrariamente, podrían
también abrirse a la cavidad endometrial. En nuestro caso la masa protruía levemente en
el segmento uterino inferior, la explicación podría ser que el tumor erosionó
espontáneamente el endometrio y originó el sangrado con el que debutó clínicamente, o
bien el legrado previo produjo este sitio de ruptura uniendo a la cavidad endometrial con
la seudocavidad hidrópica de la masa.
Es pues importante que el patólogo y el ginecólogo tengan en cuenta esta variante
morfológica de los leiomiomas para evitar confundirla con otras entidades con el
consecuente error en el manejo terapéutico.
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