APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS AL ESTUDIO DE LOS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

  Dr. Tomás Álvaro Naranjo, Dr. Ramón Bosch Príncep, Dra. Salomé Martínez González, Dra. Mª Teresa Salvadó Usach  

11.- Aplicación de las técnicas inmunohistoquímicas al diagnóstico práctico.

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INFILTRADO LINFOIDE EXTRANODAL REACTIVO VS LINFOMA B EXTRANODAL DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD    

        En linfomas de tipo MALT sin atipia citológica evidente, el diagnóstico descansa de una manera sustancial sobre el inmunofenotipo. Los datos arquitecturales no poseen capacidad discriminativa, ya que el linfoma puede presentarse como un infiltrado difuso acompañado o no de folículos reactivos. El componente neoplásico de los linfomas de tipo MALT son las células B dispuestas alrededor de los folículos y aquellas que infiltran el epitelio, habitualmente con citología centrocitoide, monocitoide o plasmocitoide. Recuérdese que los folículos propiamente son reactivos, así como cierta celularidad B acompañante y la población, a menudo considerable, de células T. El único marcador con capacidad discriminativa es la demostración de restricción de cadenas ligeras. Tampoco la lesión linfoepitelial es patognomónica, aunque un grado considerable de lesión es altamente sugestiva de linfoma.
    En el tiroides, la tinción con bcl-2 no es útil para diferenciar entre tiroiditis de Hashimoto y linfoma MALT de bajo grado (ver Chetty et al. 1995), y en general su patrón de tinción no es útil para diferenciar entre diferentes linfomas (Chetty et al. 1997). Sin embargo si puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial entre linfoma de células del centro folicular y colonización folicular por linfoma de tipo MALT (ver Piris MA, 1995).
    Si desea revisar las características inmunohistoquímicas diferenciales entre síndromes linfoproliferativos extranodales no relacionados con MALT y linfoma de tipo MALT, pulse aquí.

Infiltrado linfoide nodal (hiperplasia difusa versus linfoma)    HIPERPLASIA DIFUSA VS LINFOMA DIFUSO    

    Ante este diagnóstico diferencial, la preservación completa o parcial de la arquitectura juega fuertemente en contra de linfoma. La ausencia de atipicidad, con células grandes con características de inmunoblastos reactivos, admitiendo células reedsternbergoides, diferencia la hiperplasia difusa de las células claras, atípicas, con pliegues nucleares y cromatina grosera de los linfomas. En el linfoma difuso mixto, el componente de células pequeñas puede ser de forma predominante o exclusiva de carácter reactivo.
    Asi pues, insistiremos aquí en que el diagnóstico de linfoma debe hacerse en base a datos morfológicos y la subclasificación del linfoma, de interés pronóstico, es la que se beneficiará del estudio inmunofenotípico. No obstante, los resultados IHQ pueden ser equívocos o difíciles de interpretar y, en estos casos, puede ser útil contar con la opinión de un experto hematopatólogo. Con frecuencia, la evolución clínica es aclaradora en pocos días o semanas.

Hiperplasia folicular versus linfoma folicular. HIPERPLASIA FOLICULAR VS LINFOMA FOLICULAR    

    Debe recordarse incluir en el diagnóstico diferencial linfoma de células del manto, asi como que el diagnóstico primario de linfoma folicular no debe hacerse sobre tejidos extranodales.  Ocasionalmente,  tras los estudios pertinentes, los hallazgos no son concluyentes, en cuyo caso puede ser prudente considerar el caso como hiperplasia folicular atípica. Desde el punto de vista inmunohistoquímico,  la restricción de cadenas ligeras es el único marcador específico.
    Con respecto al bcl-2, actualmente existen disponibles anticuerpos monoclonales que funcionan perfectamente en parafina, sobre todo si se utiliza algún sistema de desenmascaramiento antigénico por calor (microondas u olla a presión). La tinción positiva ocurre a nivel citoplásmico, observándose por regla general una expresión fuerte en el interior de los folículos neoplásicos y sólo algunas células positivas en los folículos reactivos, correspondientes a linfocitos T (ver Veloso et al, 1995). No obstante, es preciso considerar que existe un número de linfomas foliculares negativo para bcl-2, tanto mayor cuanto más células grandes componen el tumor. Además es preciso no interpretar erróneamente folículos primarios con tinción positiva como tumorales (Piris MA, 1995).
   La expresión de CD10 es característica del linfoma folicular, aunque su mayor utilidad es en la diferenciación con otros tipos de linfoma (Arber y Weiss, 1997).

Linfoma versus tumor no linfoide.   LINFOMA VS TUMOR NO LINFOIDE    

    En el caso de metástasis de origen desconocido, la mayoría de los casos corresponden a carcinoma o melanoma. Aquelos de los que se dispone de un tratamiento eficaz o paliativo, y por tanto, en los que el esfuerzo de reconocimiento de be disfrutar de especial atención, son los tumores de céls. germinales, próstata, mama, tiroides y ovario.  Además, si una valoración preliminar no encuentra el primario, puede ser prudente revisar el material disponible para descartar definitivamente el diagnóstico de linfoma. A modo de curiosidad, debe saber que se ha observado de forma ocasional reordenamiento del gen de las Ig o TCR en tumores no linfoides (ej: leucemia mieloide).  Tumores no linfoides cuya morfología puede asemejar un linfoma, y posible fuente de errores, en los que precisamente las técnicas inmunohistoquímicas adquieren un gran valor son carcinoma nasofaríngeo, sarcomas de células pequeñas de la infancia, adenocarcinoma pobremente diferenciado, carcinoma lobular de mama, carcinoma de células pequeñas tipo "oat cell", tumor de células de Merkel, timoma, melanoma, histiocitoma fibroso maligno y sarcomas de células fusiformes. Generalmente la valoración morfológica junto a los estudios especiales permiten un diagnóstico definitivo. Los raros casos inclasificables pueden ser designados como "tumor maligno indiferenciado", procediendo a la observación del curso clínico y toma ulterior de biopsias.
    El panel básico IHQ debe incluir LCA, CK y S-100. Son valorables los resultados positivos, debiendo interpretarse con precaución aquéllos negativos (¿problemas técnicos, fijación defectuosa,....?. Siempre debe incluirse LCA, ya que apariencias inusuales de linfomas pueden asemejar carcinomas o sarcomas, como queda dicho más arriba. La vimentina no es útil desde el punto de vista interpretativo (sarcomas, melanomas, algunos carcinomas y linfomas son positivos), pero debe incluirse en el panel para evaluar el grado de conservación del tejido. EMA no es útil para establecer el diagnóstico diferencial entre neoplasia epitelial o linfoide (muchos linfomas son positivos), y su interpretación debe realizarse en el contexto adecuado. Si desea realizar una revisión de la expresión de EMA en tumores linfoides, el trabajo de Chittal et al., 1997, le será útil.
     CD99, el producto del gen p30/32^MIC2  , cuyo Ac monoclonal más difundido es O13, es una glicoproteina de superficie expresada por sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo y algunos linfomas linfoblásticos. También posee un papel en el diagnóstico diferencial de los tumores mediastínicos, de origen tímico versus síndromes linfoproliferativos (ver Dorfman, 1996). Del incremento del número de casos positivos, incluyendo enfermedad de Hodgkin, tras aplicación de técnicas de desenmascaramiento enzimático por calor, nos hablan Vartanian et al, 1996.

Enfermedad de Hodgkin (EH) versus linfoma no Hodgkin (LNH).   ENFERMEDAD DE HODGKIN VS LINFOMA NO HODGKIN    

    La EH corresponde a una proliferación tumoral de céls. de R-S y sus variantes, que generalmente constituyen una minoría de los elementos celulares (1%) presentes en los tejidos afectos y se acompañan de un infiltrado inflamatorio mixto característico.Sul diagnóstico debe realizarse básicamente sobre criterios morfológicos, no siendo mandatoria la realización de técnicas IHQ para confirmación. En aquellos casos en que la morfología es ambigua, los estudios IHQ pueden ser, a su vez, difíciles de interpretar, debiendo tener presente que la ausencia de CD15 ó CD30 en un tumor con la morfología propia de EH clásica, no excluye el diagnóstico.
    La tinción con p53 posee una faceta de ayuda diagnóstica, ya que además de ser positivos prácticamente todos los casos de enfermedad de Hodgkin, su patrón de tinción es específico (ver Álvaro et. al. 1996), tiñéndose de forma exclusiva las células de Hodgkin y R-S, al contrario de lo que ocurre en linfomas no Hodgkin, en que la positividad se extiende a células grandes y pequeñas tumorales.

Enfermedad de Hodgkin predominio linfocítico (EHPL) versus linfoma de céls. B (LCB).
   ENFERMEDAD DE HODGKIN PREDOMINIO LINFOCÍTICO VS LINFOMA DE CÉLULAS B    

 
 
   Según el rasgo morfológico predominante, el diagnóstico diferencial entre EHPLN y LNH-B debe considerar:

a) Linfoma folicular
b) Linfoma de céls. grandes
c) LBRCT
d) Linfoma B rico en histiocitos.
e) LLC-B con céls. R-Soides.

    LBRCT y linfoma B rico en histiocitos son LNH con patrón difuso, predominio de céls. T y/o histiocitos y una minoría de céls. B tumorales. El dato diferencial más importante con EHPL, es la ausencia completa de nodularidad, que puede ser demostrada por técnicas inmunohistoquímicas (ver Fleming et al., 1998) . También son útiles la observación de pequeños acúmulos de céls. tumorales y la ausencia del patrón de céls. CD57 (+) propio de EHPL (si desea consultar una revisión sobre CD57, consiga el trabajo de Arber DA y Weiss LM, 1995).
    Los nódulos del linfoma folicular están compuestos predominantemente por células atípicas (linfocitos maduros en los nódulos de predominio linfocítico). El patrón de céls. CD57 (+) formando collaretes alrededor de céls. grandes atípicas es propio de EHPL (Perfil IHQ tipo:  Céls. L&H: CD45 (+), CD20 (+), CD15 (-), CD30 (+/-)). Además, si CD20 es positivo, CD45RA puede contribuir a la identificación del tipo celular, ya que  CD45RA sobre células grandes atípicas apoya EHPLN, mientras que su negatividad no descarta este diagnóstico. El perfil antigénico de las céls. L&H en las formas nodular y difusa de EHPL, es idéntico, aunque si varía, en cambio, el patrón de céls. foliculares dendríticas y la cantidad de céls. T acompañantes, superior en la forma difusa. EMA es positivo en las células L&H, pero aunque menos frecuentemente, usted verá células de Hodgkin clásicas positivas si utiliza métodos potentes de desenmascaramiento enzimático y también encontrará positividad en linfoma anaplásico y otros linfomas T (ver  Chittal et al., 1997,)
    CD15, CD20 y CD30 poseen escaso valor en el diagnóstico diferencial entre EHPLN y LNH-B. CD20 ayuda a resaltar las células L&H, pero inmunoblastos reactivos (TPCG) y céls. grandes de diferentes linfomas (LBRCT, LCG, etc.) también son positivos.
    Otras entidades reactivas y tumorales, que deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial son la hiperplasia folicular reactiva con TPCG (ausencia de céls. L&H) y  la EH clásica, ya que por ejemplo las céls. lacunares pueden mostrar gran semejanza a céls. L&H. La inmunohistoquímica ayudará aquí demostrando que la mayoría de los linfocitos pequeños acompañantes son T en la enfermedad de Hodgkin clásica, y B en EHPL.

  Enfermedad de Hodgkin celularidad (EHCM) mixta versus linfoma pleomórfico de céls. T (LPCT). ENFERMEDAD DE HODGKIN CELULARIDAD MIXTA VS LINFOMA PLEOMÓRFICO DE CÉLULAS T    

    El dato-guía histológico útil para diferenciar LPCT de EH, es el reconocimiento de un espectro continuo de céls. atípicas de pequeño, mediano y gran tamaño en el primero. Algunos linfomas periféricos de céls. T, como el tipo linfadenopatía angioinmunoblástica y linfoma angiocéntrico, pueden mostrar céls. R-Soides. El linfoma de Lennert (un tipo de linfoma T pleomórfico con céls. R-Soides en un infiltrado difuso histiocítico con abundante celularidad reactiva acompañante) puede asemejar EHCM, pero las células atípicas son CD45+ y muestran inmunofenotipo T. En la EH, la mayoría de los linfocitos pequeños expresan un fenotipo normal de céls. T y las células de Hodgkin son negativas para esos marcadores o expresan sólo algún Ag en una minoría de células. Lo contrario ocurre en los linfomas de céls. T, donde la ausencia aberrante de uno o más antígenos T es común. Aunque sin ánimo de confundir, la literatura científica recoge casos excepcionales de linfomas T CD45RA(+)/CD45RO(-) y CD20+.
    En caso de positividad para CD15 en céls. R-Soides de linfomas T, ésta suele ser en una minoría de células, con un patrón citoplásmico finamente granular. En contraste, las células de Hodgkin y sus variantes muestran una tinción de Golgi y de membrana característica. En la EH clásica con morfología típica, la realización de estudios IHQ es opcional; la negatividad para CD15 o CD30 o la expresión de marcadores B o T no excluye el diagnóstico.

Enfermedad de Hodgkin (EH) versus linfoma anaplásico de célula grande (LACG).    ENFERMEDAD DE HODGKIN CLÁSICA VS LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES    

 
    A juicio de algunos autores existe un verdadero espectro biológico de enfermedad entre EH y LACG. Ello hace que además de una morfología e inmunofenotipo característico de ambas entidades existan numerosos casos de solapamiento entre ambos. En caso de duda, las características morfológicas deben ser valoradas como de mayor importancia que el inmunofenotipo. En el pasado, el LACG fue incorrectamente diagnosticado como histiocitosis maligna (CD30 -, CD45 +, CD68 +, lisozima +), carcinoma (CK +, EMA +), melanoma (S-100 +, CD30 +/-, CD45 -), sarcoma (CD45 -, CD30 +/-) o enfermedad de Hodgkin (CD15+, CD30+). Todos estos tumores deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de LACG. El patrón de tinción característico de LACG para CD30 es de membrana y región de Golgi. Puede observarse tinción citoplasmática en células plasmáticas, algunos carcinomas y melanoma, que deben ser considerados negativos. Pueden observarse muchas células positivas en condiciones reactivas (mononucleosis infecciosa, linfadenitis de Kikuchi, etc.) y otros linfomas, B y T, pueden ser CD30 + con diferente intensidad y porcentaje de células teñidas: linfoma IB, linfoma CB, linfoma periférico de células T, linfoma folicular, linfoma linfocítico de células pequeñas.  La clasificación REAL sólo acepta como LACG aquéllos de inmunofenotipo T o nulo, incluyendo aquellos casos de inmunofenotipo B en el grupo de linfomas de células grandes B y el borrador de la clasificación de la OMS incluye un subapartado de linfoma difuso de célula grande B, anaplásico. Conviene tener presente que se han descrito algunos LACG CK + y algunos carcinomas CD30 +.
    En 1994, Shiota et al, produjeron un anticuerpo policlonal (anti-p80) contra el dominio tirosina kinasa de ALK en la proteína de fusión ALK-NPM. Numerosos estudios han confirmado la sensibilidad y especificidad del Ac anti-p80 en identificar LACG expresando ALK, mientras que la incidencia de enfermedad de Hodgkin con t(2;5) es muy baja.
     El LACG tipo Hodgkin es una categoría provisional considerada por la clasificación REAL, muy rara, con patrón de crecimiento sinusoidal y cohesivo pero con arquitectura propia de EHEN variante sincitial o EHDL tipo reticular. El inmunofenotipo es el propio de LACG, LMP-1 negativo. El LACG primario cutáneo suele ser EMA negativo y antígeno linfocitario cutáneo (CLA, HELA-452) positivo, al revés que la forma sistémica, más agresiva. Hemos anotado en la tabla que antecede que la enfermedad de Hodgkin clásica es negativa para eMA, pero no debe usted asombrarse si utilizando potentes métodos de desenmasaramiento antigénico obtiene positividad en algunos casos.
    Con el incremento en la sensibilidad de la demostración de diferentes Ac, el número de casos de enfermedad de Hodgkin positivo para marcadores B va progresivamente en aumento. Ello, y estudios moleculares como el de Orazi A, 1995, apoyan en la actualidad fuertemente un origen en células B para una proporción importante de casos de enfermedad de Hodgkin.
     En resumen, el inmunofenotipo clásico (LACG: CD45 +, CD30 +, pan T +/-, CD15 -)(EH: CD45 -, CD30 +, pan T - , CD15 +) está sujeto a numerosas excepciones. El patrón de inmunotinción para p53 es propio de cada entidad, estando restringido en la enfermedad de Hodgkin a células HR-S (ver ,Álvaro et al. 1996).
 
 
 
 

Linfoma no Hodgkin de céls. B (LNH-B) versus linfoma no Hodgkin de céls. T (LNH-T).    LINFOMA DE CÉLULAS B VS LINFOMA DE CÉLULAS T    

     La distinción entre linfomas B y T no es siempre clínicamente relevante, pero constituye un prerrequisito para el reconocimiento de entidades biológicas, ensayos clínicos, investigación, etc. Además la subclasificación de los linfomas difusos B de células grandes (centroblástico, inmunoblástico, etc.) se ha mostrado escasamente reproducible y carente de significación terapéutica y pronóstica. Dentro del grupo de linfomas difusos mixtos de células B se incluyen linfoma linfoplasmocitoide, linfoma de céls. del centro folicular, LLC-B y LBRCT, y dentro del grupo de los de células T, la mayoría de linfomas periféricos de células T.
    Probablemente el marcador más extendido para reconocer linfocitos B maduros (no células plasmáticas ni sus proliferaciones o tumores) sea el CD20, una fosfoproteína no glicosilada de membrana. También es útil en el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin, tipo predominio linfocítico nodular, y conforme se van mejorando las técnicas de desenmascaramiento, el número de casos positivos (células de Hodgkin y de Reed-Stemberg) de enfermedad de Hodgkin clásica va en aumento. Entre el linfoma linfoblástico B, aproximadamente la mitad son positivos, y deseamos insistir en la negatividad de mielomas/plasmocitomas. Una fuente de posible error son los raros casos de tumores mieloides que pueden ser positivos. Si usted desea realizar una revisión de este marcador, encontrará una buena oportunidad de hacerlo leyendo el trabajo de Chang et al, de 1996.      Para la detección de enfermedad mínima residual de luecemia linfoblástica aguda, CD79a se ha revelado como de mayor utilidad que CD20 (ver Brousset P et al, 1996).
    Tal y como queda dicho en otro sitio, CD5, un marcador de células T, suele ser positivo en varios linfomas B de bajo grado, como LLC-B, linfoma linfocítico de células pequeñas y linfoma de células del manto, y negativo en otros, como linfoma folicular. CD43 es positivo frecuentemente en linfomas difusos B y LLC-B y generalmente negativo en linfoma folicular.
     Los marcadores que identifican fracción de crecimiento (Ki-67, Mib-1, PCNA,....) pueden ser útiles en la clasificación en bajo, intermedio y alto grado de malignidad, y en la identificación de subgrupos de mayor agresividad entre los linfomas de bajo grado.

Subclasificación de linfomas de céls. B de bajo grado de malignidad (LNH-B b.g.m.).    SUBCLASIFICACIÓN DE LINFOMAS B DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD

 
 
    La disponibilidad de una serie de marcadores inmunohistoquímicos en material en parafina han contribuido a la explotación diagnóstica de los perfiles propios de cada linfoma B de bajo grado. El uso combinado de Ig de superficie, CD5, CD10, CD23 y CD43, permiten establecer correctamente la identidad precisa de la mayoría de los casos.
    Los Ac que detectan CD5 fueron originalmente descritos como marcadores T. Posteriormente se demostró que un subgrupo de linfocitos circulantes B y algunos casos de leucemia y linfoma B de bajo grado eran positivos. El valor de la detección de CD5 en el diagnóstico y la clasificación de linfomas y leucemias T, así como linfomas B de bajo grado es revisado extensamente por Arber et al, 1995. Aunque la mayoría de linfomas difusos de células pequeñas hendidas son linfomas de células del manto,  un pequeño grupo CD5 - y ciclina D1 -, pueden ser linfomas de células del centro folicular (linfoma centrocítico). Algunos linfomas de células del manto pueden mostrar patrón folicular y algunos de células del centro folicular, patrón difuso. LLC-B y linfoma de céls. del manto son CD5+, pero la expresión de CD23 suele encontrarse en LLC y no en linfoma de céls. del manto. Además el último es ciclina D1+, anticuerpo difícil de demostrar y que puede beneficiarse de maniobras adicionales de desenmascaramiento (Brynes et al., 1997).
    En tracto gastrointestinal y otras localizaciones extranodales la diferenciación de linfoma tipo MALT versus poliposis linfomatosa (LCM) puede hacerse en base a CD5, CD43 y Ciclina D1. La infiltración por LCCF se caracteriza por CD10+, CD43 -, CIg -, exactamente al contrario que MALT. Una buena revisión de la utilidad de los estudios inmunofenotípicos en el diagnóstico de linfoma MALT y otros linfomas de bajo grado de localización extranodal puede encontrarse en Dorfman y Pinkus, 1995.  .
    El mieloma y plasmacitoma se caracterizan por un acúmulo de células plasmáticas con diferente grado de maduración, CD45 -, CD20 -, Ig mono, EMA +.  Linfomas capaces de demostrar diferenciación hacia células plasmáticas (no linfoma linfoplasmocitoide) son LLC, linfoma de céls. del manto, linfoma B monocitoide, linfoma tipo MALT y linfoma folicular.
    Un grupo de linfomas B de bajo grado entre los que se incluyen aquellos de tipo MALT, linfoma ganglionar de células B monocitoide y linfoma espénico de zona marginal, pueden mostrar una apariencia monocitoide y han sido agrupados bajo el término linfoma B de zona marginal (ver Dierlamm J, et al, 1996). Además. algunos otros linfomas pueden ocasionalmente presentarse con ese aspecto, incluso linfoma de células del centro folicular.
    La leucemia de células peludas exhibe una citomorfología que puede ser indistinguible de linfoma B monocitoide y un inmunofenotipo con Ig monoclonal, CD20 +, CD11c +, CD25 +. Encontrará una magnífica revisión sobre CD20 en el trabajo de Chang et al, de 1996.
    Por último, un error grosero de interpretación sobre una mala preparación de linfoma linfoblástico puede conducir a confusión con  linfoma linfocítico de células pequeñas. La clave morfológica  está en las mitosis y la inmunohistoquímica en el índice de prolferación (Ki67 u otro). También de ayuda resultará el CD10, una revisión del cual encontrará en Arber y Weiss, 1997.

Subclasificación de linfomas no Hodgkin de céls. T (LNH-T).    SUBCLASIFICACIÓN DE LINFOMAS DE CÉLULAS T. (Excepto micosis fungoide, LACG, y linfoma angiocéntrico).

 
 
    Los linfomas linfoblásticos T son tumores estrechamente relacionados con la leucemia linfoblástica aguda, aunque ambos poseen algunas diferencias inmunofenotípicas. En el caso de los linfomas, la demostración de Tdt es la norma, lo que les diferencia netamente del resto de los linfomas del grupo. Una extensa revisión de los métodos de detección y las aplicaciones diagnósticas de la Tdt pueden encontrarse en el trabajo de revisión de Chilosi, 1995.

Subclasificación de linfomas no Hodgkin de céls. B de alto grado de malignidad (LNH-B a.g.m.).    SUBCLASIFICACIÓN DE LINFOMAS B DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD

     Un tumor de células grandes CD45 - y EMA + (incluso CK +) puede ser un linfoma, especialmente plasmacitoma y LACG. En el mieloma se observa una colección tumoral de céls. plasmáticas atípicas monoclonales con depósitos intra- y extracelulares de Ig, CD45 -, CD20 -, CD79a +, CD38 +, PCA-1 +. Ocasionalmente positividad para: CD43, CD45RO, EMA, CK, CD10, CD15, CD3 y CD56.  Los diferentes síndromes linfoproliferativos capaces de expresar positividad para EMA son discutidos extensamente en Chittal et al., 1997. La ausencia de especificidad de VS38, que además de en mieloma y plasmacitoma puede observarse en gran número de carcinomas, melanomas, sarcomas y algunos tumores neuroendocrinos, es recogida por Thomas et al., 1997.
    (*) 85% de los linfomas linfoblásticos son tumores de células T (CD1, CD3, CD43, CD5) y algunos CD57. El criterio morfológico más importante en el diagnóstico diferencial entre linfoma linfoblástico y linfoma de Burkitt es el patrón cromatínico: cromatina muy fina en el primero y granular y grumosa en el último. Además Tdt e Ig de superficie ayudarán a identificar cada uno, aunque raros casos de linfoma linfoblástico B poseen Ig de superficie y son Tdt negativos. La negatividad para CD5 permite diferenciarlos de la variante blástica de linfoma de células del manto. Por fin, bcl-2 puede ayudar a distinguir entre linfoma de Burkitt (generalmente negativo) y linfoma de células grandes con patrón en cielo estrellado (más del 70% de los casos positivos).
 
  

 Identificación de linfomas no Hodgkin de células T (LNH-T). IDENTIFICACIÓN DE LINFOMAS T  

 Micosis fungoide (MF) vs linfoma cutáneo de células T (LCCT). MICOSIS FUNGOIDE VS LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD    

    La micosis fungoide es un linfoma T de células pequeñas cerebriformes con epidermotropismo leve a moderado. El cuadro, en estadíos iniciales, es inespecífico e indiferenciable de una dermatitis. La dermatitis inducida por drogas y el reticuloide actínico pueden ofrecer un cuadro morfológico indistinguible de la micosis fungoides, incluso con presencia de células atípicas circulantes. Los linfocitos T de las dermatosis benignas pueden ser CD7 -, Leu8 -, por lo que la pérdida de Ag no puede ser utilizada como marcador de malignidad en linfoma cutáneo. Estas son las conclusiones de los dos trabajos incluidos en la bibliografia de Smoller et al., 1995, que insisten en que los estudios inmunofenotípicos en fases iniciales de micosis fungoides poseen un valor limitado, adquiriendo sobre todo un valor confirmatorio en aquellos casos en que la morfología sola es dudosa. La reticulosis pagetoide se corresponde con un linfoma T de células pequeñas cerebriformes con acentuado epidermotropismo.  El linfoma pleomórfico de células T está compuesto por células pequeñas con intenso pleomorfismo y no epidermotropas.
 

 
Linfoma compuesto (L. Comp.)versus síndrome de Richter (SRi.) y otras combinaciones histológicas LINFOMA COMPUESTO VS SÍNDROME DE RICHTER Y OTRAS COMBINACIONES HISTOLÓGICAS  

 Definiciones:

Linfoma compuesto:  Dos tipos diferentes de LNH, o bien enfermedad de Hodgkin y LNH en el mismo órgano o tejido.
Linfoma discordante: Dos tipos diferentes de LNH, o bien enfermedad de Hodgkin y LNH en diferentes localizaciones del mismo paciente y de forma simultánea.
Linfoma secundario:  Dos tipos diferentes de LNH, o bien EH y LNH en diferente localización del mismo paciente con presentación de forma secuencial.
Síndrome de Richter: LCG que se desarrolla a partir de una LLC. También EH coexistiendo con LLC.
Progresión, Evolución, Tranformación:  Pacientes con biopsia inicial de linfoma de bajo grado (ej: linfoma linfocítico difuso, linfoma folicular de células pequeñas hendidas o mixto) que en biopsias sucesivas muestran un cuadro morfológico de linfoma de células grandes (y, ocasionalmente, linfoma linfoblástico o linfoma de células pequeñas no hendidas).
 

      Dependiendo del nº de céls. grandes requerido para el diagnóstico, la incidencia de transformación en material de autopsia de MF va del 6-33%. La transformación suele asociarse a pérdida de expresión de marcadores T y positividad para CD30.
 

Sarcoma granulocítico (Sarc. G.) vs. linfoma histiocítico verdadero (LHV) versus leucemia/linfoma linfoblástico (LLB). SARCOMA GRANULOCÍTICO VS LINFOMA NO HODGKIN    

 
 
 
    El dato morfológico clave del sacroma grnulocítico es la presencia de mielocitos eosinofílicos, ya que la observación de granulocitos maduros o inmaduros no es patognomónica. El diagnóstico de Sarc. G. no suele plantear dificultades en pacientes con historia previa de leucemia mieloide. En su ausencia, y debido a la eventual positividad IHQ para Ac de línea T y/o B, son frecuentemente mal diagnosticados como LNH (en algunos estudios de revisión, hasta el 75%), melanoma o carcinoma indiferenciado. La apariencia plasmocitoide de los mielocitos puede asemejar un mieloma múltiple y un elevado índice mitótico con patrón en cielo estrellado del Sarc. G. puede asemejar linfoma linfoblástico o linfoma de Burkitt. Granulaciones y Leder + también se ven en la mastocitosis.
    Inmunohistoquímicamente, una gran variedad de Ag pueden ser demostrados en Sarc. G: S-100, CD45RO, CD3 y más raramente CD20, Ki-B3, CD74 y MB2.

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CopyRight Dr. Tomás Álvaro Naranjo, Dr. Ramón Bosch Príncep, Dra. Salomé Martínez González, Dra. Mª Teresa Salvadó Usach , 1998.
Última actualización: 01 noviembre 1998 22:08