TELEMEDICINA Y TELEPATOLOGIA (Desarrollo y Aplicaciones)

Prof. Dr. R. Vaamonde Lemos.

En TM, y por tanto también en TP, hay dos modalidades básicas de transmisión de datos multimedia.

a) ESTÁTICA o "diferida".- Mediante ella se capturan y almacenan datos de los pacientes, con las oportunas imágenes de exploración clínica, que por haber sido ampliamente citadas más atrás no volveremos a enumerar, con comentarios y/o diagnósticos tipo texto o audio, incluso en formatos VIP con limitada capacidad de "carga". Esta información, en tecnología multimedia, se almacena en archivos específicos para cada paciente y queda disponible o es enviada directamente al terminal del oportuno especialista quien, en el momento oportuno, y tras introducir el código de identificación facilitado en exclusividad por el Programa, abre el archivo, estudia el caso, valora las pruebas complementarias que, de ser insuficientes vuelve a solicitar las necesarias, y emite su diagnostico y tratamiento, que llega en pocos momentos al domicilio del paciente (75).

Este proceso no requiere especial equipamiento y suele ser suficiente la actual Red Internet, siempre que su funcionamiento sea transparente y con tecnología escalable; es decir, que pueda ir adaptándose a la constante innovación tecnológica y, a poder ser, con criptografiado especialmente necesario a la hora de emitir el diagnóstico del caso y la identidad del paciente. Es este aspecto el más controvertido e inseguro en Internet (76), (77) dado que puede haber accesos indeseados al sistema que vulneran la obligada "confidencialidad y privacidad" de los datos médicos; incluso su sabotaje "pasivo" (sólo lectura) o "activo" caso de que modifiquen dichos datos, incluso las imágenes almacenadas en formato digital. Es indudable que la Red, por su propia configuración, no es responsable de ello; esta responsabilidad es del médico y/o del hospital. Por ello han de ponerse todos los medios necesarios para que este sabotaje no ocurra. No es suficiente la legislación que existe al respecto (78), (79), (80) dado que, como ocurre en muchas otras ocasiones, el avance tecnológico va mucho más rápido que la actividad parlamentaria del Legislativo. En España, la Directiva Comunitaria 46/95 que debería estar plenamente vigente en Enero de este año, es casi desconocida. De ahí la creación de comisiones mixtas de expertos, juristas, médicos y profesionales de la telecomunicación que, por dos vías paralelas y complementarias, legislando y criptografiando los datos, y con la firma digital del médico, los hagan prácticamente invulnerables, bien con algoritmos basados en claves de "dominio público, tipo de los difundidos por Rivest y cols., bien en aquellos otros de tipo privado: (Digital Encrytion Standardr). Cierto es que para ello ha de partirse, o al menos tener muy en cuenta, conceptos y definiciones formuladas por la ISO (International Standards Organization) , que el Comité Europeo ha adoptado en su modelo TC251.

b) INTERACTIVO o "en vivo".- En esta modalidad los especialistas se interconectan en sesiones de videoconferencia en tiempo real, procediendo al examen o "exploración electrónica" (81) del paciente que, tras un corto período de adiestramiento, resulta ser de realismo casi similar al obtenido en el contacto directo con el paciente. Esta modalidad exige una red a prueba de fallos, muy rápida y potente. Según las especialidades médicas, puede ser suficiente la disponibilidad de 1 a 3 accesos básicos (2 a 6 líneas para datos, voz e imagen) de redes digitales de 64-Kbps, denominadas RDSI en España e ISDN en la terminología internacional. Redes hoy día de muy amplia extensión y muy buen funcionamiento, que pueden ser complementadas con enlaces vía satélite. Esta modalidad fue iniciada en 1971 por la NASA al establecer conexión entre 26 lugares dispersos de Alaska en videoconsulta médica, en blanco y negro, con un solo canal de imagen y dos de audio. Estos comienzos fueron evaluados muy positivamente por la Universidad de Stanford y 3 años más tarde la NASA contrata el desarrollo de servicios de telediagnóstico con SCI Systems de Houston en circuito cerrado de TV en color de 200 líneas de resolución, demostrando que no hay diferencias entre las valoraciones médicas "clásicas" y las obtenidas por estos nuevos procedimientos. En 1989 la NASA establece enlaces de TM más distantes con Armenia/Ufa a raiz de un grave accidente ferroviario (Churk Doarn I, 1996)

En l997 Canadá, por medio del Memorial University of Newfoundland establece su primer programa por el satélite INTELSAT para educación y sanidad a distancia con el programa de solidaridad con Nairobi y Kampala, luego extendido a 6 islas caribeñas. Este es un clarísimo ejemplo de "solidaridad con el Tercer Mundo" tal como defiende Samedov, (82).

Varios programas utilizan "redes propias", de 1 a 2M-bps (83), (6), (52), vía cable o satélite, que facilitan 30 imágenes por segundo de excelente calidad. Su costo resulta aun elevado, lo que dificulta su generalización, además de la relativa escasa "extensión geográfica". También operan en "banda estrecha", como veremos seguidamente, para la transmisión de imágenes estáticas o "congeladas" de muy alta resolución, (RX, dermatológicas. etc.), e , incluso "dinámicas" (uso de microscopio en tiempo real), en cuyo caso la imagen "no es de suficiente calidad" por el "arrastre" que produce en la pantalla al desplazarse la platina del microscopio. Mediante la forma estática se muestran imágenes "congeladas", de muy alta definición, especialmente con fines de consulta-discusión de casos "problema", docencia y formación continuada, (89), (135), (136).

Antes de finalizar este apartado debo extenderme algo más en el proyecto de la Tele-radiología, cuyo avance tecnológico y etapas evolutivas podrán servir de modelo para el desarrollo que cabe esperarse de la TP, (84). El proyecto se ha desarrollado en el Mena Medical Center de Arkansas, hospital rural de 36 camas situado en una ciudad de 5.000 habitantes, que presta servicio a una población rural de 27.000 habitantes, separado de su hospital de referencia a 130 km., con 12 médicos, ninguno de ellos radiólogo.

Los estudios radiológicos fueron realizados sobre placas convencionales y diagnosticados en el Hospital Universitario de la ciudad de Iowa, a 800 km. de distancia , por un período de 4 meses en el año 1992. La fase inicial del programa supuso un total de 377 casos diagnósticos de los cuales 9 fueron imágenes de TAC excluyéndose las ultrasonografías. Se estudian y comparan los diagnósticos teleradiológicos con los de tipo convencional mediante el estadístico kappa y el test de McNemar, similar al chi-cuadrado, no encontrándose diferencias significativas entre ambas modalidades diagnósticas, siendo la exactitud diagnóstica en ambos procederes del 90%, con una sensibilidad del 0.88-0.89 y una especificidad del 0.98-0.98.

Los detalles técnicos específicos del proyecto pueden verse en el trabajo de Franken, (84). Las imágenes en formato JPEG son comprimidas 10:1 y transmitidas vía teléfono normal a una velocidad "lenta" de 19.2 Kbps. tardando de 2 a 4 minutos cada imagen. El informe es reenviado con un tiempo medio de 1-2 días, aunque en ocasiones se demoró, por varias razones, más de 4 días, siendo éste el aspecto más negativo del Proyecto. Dicho autor, tras las recomendaciones formuladas por el Am. College of Radiology en 1984 (85), de utilizar imágenes de 2000 x 2000 pixels de resolución y trasmitirlas por vías rápidas, publica su experiencia en la transmisión de 14 casos de radiología infantil, capturados con videocámara provista de objetivo zoom, de 400 líneas de resolución, acoplada a un sistema de videoconferencia. Las imágenes son digitalizadas en formato de 368 pixels x 480 líneas de resolución y transmitidas por línea telefónica de 384 Kbps. a razón de 30 imágenes/segundo, equivalentes a 6 líneas RDSI. Los monitores de observación fueron convencionales de TV, de 35" y 525 líneas de resolución. La selección de estos casos se juzgó muy necesaria toda vez que, al ser la radiología pediátrica una subespecialidad, origina frecuentes consultas de los generalistas radiólogos a equipos más especializados. Los resultados del Proyecto revelan que los generalistas radiólogos mejoran la eficacia de su diagnóstico de un 60 a un 80% de los casos y el test de McNemar no revela diferencias significativas para casos no diagnosticados antes y después de la teleconsulta pero sí diferencias considerables entre los casos que, tras la consulta efectuada, se diagnosticaron de forma correcta.

La valoración de estos nuevos métodos diagnósticos es abordada también por estos autores (38), (86), concluyendo que no hay diferencias en la eficacia diagnóstica de la telerradiología y la radiología "in situ", convencional, remarcando la crítica a la tardanza en la emisión de los diagnósticos telerradiológicos, posiblemente achacable a la inadecuada sensibilización del "personal", incluido el sanitario, del hospital remoto ubicado en otro Estado, con las particulares peculiaridades, individuales o colectivas que cada centro de trabajo implican.