BORRADOR DE LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LAS NEOPLASIAS

DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO Y LINFOIDE

Adaptación realizada por los Dres. Tomás Álvaro y Boni García.

Servei de Patologia. Hospital Verge de la Cinta de Tortosa.

 

VII. ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS

 

 

VII. ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS

 

VII. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

DEFINICIÓN

Enfermedades hematopoyéticas clonales indolentes que se originan a partir de una célula madre anormal de la médula ósea. Están caracterizadas por una médula ósea hipercelular con aumento de las células maduras de una o más líneas. La hematopoyesis generalmente es efectiva y por lo tanto da lugar a un aumento en el número de elementos correspondientes en la sangre periférica. Es frecuente la evolución a fibrosis y fallo de la médula ósea o a una fase blástica. Dos de las entidades incluidas en la clasificación (Leucemia crónica neutrofílica y Enfermedad de los mastocitos) no se ha probado que se originen en la célula madre o que sean procesos clonales, pero se incluyen aquí para facilitar la discusión.

Clasificación

  1. Leucemia granulocítica crónica
  2. Síndrome mieloproliferativo atípico (Leucemia mieloide Ph-/BCR-)
  3. Leucemia mielomonocítica crónica, tipo mieloproliferativa
  4. Leucemia crónica neutrofílica
  5. Síndrome hipereosinofílico/Leucemia eosinofílica crónica
  6. Policitemia vera
  7. Trombocitemia esencial
  8. Mielofibrosis idiopática crónica con metaplasia mieloide
  9. Síndrome mieloproliferativo crónico inclasificable
  10. Enfermedad de los mastocitos

 

LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA

DEFINICIÓN

Leucemia constituida por granulocitos inmaduros y maduros que se originan a partir de una célula madre anormal de la médula ósea. Hay una fase inicial crónica indolente (LGC,FC) seguida de una fase acelerada agresiva (LGC, FA) y/o una fase blástica (LGC, FB).

MORFOLOGÍA

LGC, FC: leucocitosis constituida por granulocitos en diferentes estadios madurativos con basofilia y blastos < 2%. Ausencia de displasia significativa.

LGC, FA: uno o más de los criterios siguientes: 1) basofilia periférica >20%, 2) 15-29% de mieloblastos tipo I y/o II en sangre o médula, 3) mieloblastos <30%, pero la suma de mieloblastos y promielocitos es ³ 30%.

LGC, FB: parecido a una leucemia aguda, el 70% son mieloides y el 30% linfoides. Puede haber proliferación blástica extramedular en piel, ganglio y SNC.

INMUNOFENOTIPO

LMC, FG: ausencia o expresión débil de marcadores granulocíticos.

LGC, FB mieloide: CD13, 33 +.

LGC, FB linfoide: la mayoría son de células precursoras B, CD19,20 +, TdT +, SIg -; y algunos son de células inmaduras T, CD3 +, cCD3 +, CD7 +, TdT +.

GENÉTICA

Cromosoma filadelfia (Ph) positivo, í del (22q)ý o bien su equivalente molecular (BCR/ABL).

HALLAZGOS CLÍNICOS

Representa el 20% de las leucemias. Comienzo indolente con mayoría de síntomas relacionados con la anemia o la esplenomegalia, aunque puede presentarse en fase blástica sin fase crónica inicial. Supervivencia media de 3-4 años. Actualmente sólo el transplante de médula es curativo.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre pluripotencial de la médula ósea y células hematopoyéticas, incluyendo algunas poblaciones linfoides derivadas de dicha célula madre.

 

SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO ATÍPICO

(LEUCEMIA MIELOIDE Ph-/BCR-)

DEFINICIÓN

Grupo heterogéneo de procesos mieloproliferativos con afectación principal de la serie granulocítica caracterizados por hiperleucocitosis con neutrofilia y uno o más de los siguientes criterios: (1) presencia de granulocitos inmaduros circulantes, (2) disgranulopoyesis, (3) monocitosis absoluta o relativa, (4) basofilia y (5) ausencia de cromosoma Ph yo/o reordenamiento del BCR/ABL.

MORFOLOGÍA

En sangre periférica: contaje de leucocitos variable; granulocitos inmaduros a menudo >15%, monocitos aumentados en nº, disgranulopoyesis, basofilia poco prominente, frecuente trombocitopenia.

Médula ósea hipercelular, megacariocitos displásicos, diseritropoyesis, disgranulopoyesis y cociente granulocitos/eritrocitos < 10:1.

INMUNOFENOTIPO

No datos útiles para el diagnóstico.

GENÉTICA

Los estudios genéticos son necesarios para excluir la presencia del cromosoma Filadelfia y el reordenamiento del BCR/ABL. En algunos casos se ha descrito monosomía 7 y trisomía 8.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Pocos casos publicados. Afecta a viejos. Generalmente hay espelenomegalia. Pronóstico pobre, peor que en la LGC y en la LMMC.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre de la médula ósea y sus derivados.

 

 

LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA TIPO MIELOPROLIFERATIVA (LMMC, MP)

DEFINICIÓN

Enfermedad clonal con características mielodisplásicas y mieloproliferativas. Pueden predominar las unas o las otras y denominarse LMMC tipo mielodisplásico o LMMC tipo mieloproliferativo.

MORFOLOGÍA

Sangre: leucocitosis (neutrófilos ³ 13 x 109/L y monocitos > 1.0 x 109 /L). Neutrófilos inmaduros, disgranulopoyesis y blastos <5%.

Médula ósea: normocelular a hipercelular con hiperplasia granulocítica y monocítica. Los monocitos representan al menos el 20% de las células nucleadas. Los mieloblastos y monoblastos son < 5% y la presencia de >20% representa la transformación a proceso más agresivo.

INMUNOFENOTIPO

No se ha detectado inmunofenotipo aberrante en granulocitos o monocitos.

GENÉTICA

Anormalidades genéticas no específicas en el 30%: +8, -7, de (20q). No se observa cromosoma Ph o reordenamiento BCR/ABL.

 

HALLAZGOS CLÍNICOS

Afecta a viejos. Síntomas relacionados con la anemia y la esplenomegalia. Supervivencia variable, generalmente peor que en la LGC de la que debe ser diferenciada. Curso hacia fallo progresivo de la médula o evolución a leucemia mieloide aguda, generalmente mielomonocítica.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre de médula ósea y sus derivados.

 

LEUCEMIA NEUTROFÍLICA CRÓNICA (LNC)

DEFINICIÓN

Enfermedad rara caracterizada por: 1) neutrofilia periférica crónica progresiva, 2) esplenomegalia, 3) hiperplasia granulocítica en médula ósea con maduración granulocítica normal, 4) NAP elevado, 5) B12 sériva elevada, 6) ausencia de cromosoma Ph o reordenamiento BCR/ABL, y 7) ausencia de causa que justifique una neutrofilia fisiológica.

No está claro que todos los casos sean monoclonales. El diagnóstico es de exclusión una vez que se ha descartado un síndrome mieloproliferativo y la neutrofilia reactiva.

MORFOLOGÍA

Sangre: neutrofilia > 25 x 109/L. Los granulocitos inmaduros (mieloblastos o progranulocitos) son raros.

Médula ósea: hipercelular con hiperplasia granulocítica neutrofílica con maduración normal. Eritropoyesis y megacariopoyesis normales.

Asociación con mieloma en el 10% de los casos.

INMUNOFENOTIPO

No características de inmunofenotipo diferentes de los granulocitos normales.

GENÉTICA

No evidencia de alteraciones citogenéticas.

 

HALLAZGOS CLÍNICOS

Generalmente hallazgo incidental. Aumento progresivo de la neutrofilia durante años, con desarrollo de anemia y trombocitopenia. En una % pequeña de pacientes puede haber transformación a sd. mielodisplásico o LMA.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Neutrófilos maduros reactivos.

 

SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (SHE) /

LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA

DEFINICIÓN

Criterios diagnósticos: 1) eosinofilia periférica >1500/uL durante más de 6 meses, 2) ausencia de causa que justifique la eosinofilia, 3) signos y síntomas de afectación orgánica (fibrosis endocárdica, organomegalia…). Si los estudios moleculares o citogenéticos demuestran clonalidad se clasifica como leucemia eosinofílica crónica, y si no hay clonalidad como síndrome hipereosinofílico.

MORFOLOGÍA

Eosinofilia persistente en sangre periférica. Eosinófilos maduros con escasas formas inmaduras. La médula ósea es hipercelular por hiperplasia eosinofílica y la maduración es correcta. Si hay cambios dispoyéticos, maduración eosinofílica anormal con aumento de las formas inmaduras se clasifica como leucemia eosinofílica crónica.

INMUNOFENOTIPO

Mantienen los antígenos mieloides normales.

GENÉTICA

Debe realizarse siempre estudio citogenético para descartar presencia de cromosoma Ph.

 

HALLAZGOS CLÍNICOS

SHE afecta predominantemente a varones (9:1), entre 20-50 años. Los síntomas mayores se relacionan con la fibrosis endomiocárdica y cardiomegalia restrictiva resultante. Supervivencia variable, pero en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad crónica.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Eosinófilo

 

POLICITEMIA VERA

DEFINICIÓN

Enfermedad monoclonal que afecta predominantemente a los precursores eritroides con la consiguiente sobre expansión de la serie roja. Criterios para el diagnóstico: (A1+A2+A3) o (A1+A2 y 2 criterios de la categoría B).

Categoría A: A1) Aumento de la masa de hematíes (>36 ml/Kg en varones y > 32 mg/Kg en mujeres). A2) Saturación de oxígeno arterial ³ 92%. A3) Esplenomegalia.

Categoría B: B1) Plaquetas >400 x 109 /L. B2) WBC > 12 x 109 /L. B3) Fosfatasa alcalina neutrofílica > 100; vitamina B12 sérica ³ 900 pg/mL, capacidad de unión no saturada de B12 >2200 pg/mL.

MORFOLOGÍA

En la fase "proliferativa" hay hiperplasia eritroide normoblástica en la médula y hematíes normocíticos normocrómicos en sangre. Frecuente la neutrofilia y la trombocitosis. En la fase de "agotamiento" la médula ósea continua hiperplásica pero aparecen citopenias en sangre. Puede aparecer esplenomegalia secundaria metaplasia mieloide. Finalmente puede desarrollarse leucemia aguda, casi siempre mieloide.

INMUNOFENOTIPO

No se ha descrito un único inmunofenotipo.

GENÉTICA

Incidencia familiar. Anormalidades citogenéticas hasta en el 40% de los casos: del(20q), +8 y +9, pero ninguna es específica.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Ocurre en la 6ª-7ª década de la vida, más frecuente en varones. Síntomas relacionados con el aumento del l hematocrito y de la viscosidad en la sangre: trombosis y el sangrado. En 10-15% se desarrolla Metaplasia mieloide postpolicitemia y el 1-2% leucemia aguda no relacionada con la terapia y en 10-15% secundaria a la terapia mielosupresora.

 

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

DEFINICIÓN

Enfermedad mieloproliferativa que afecta a la serie megacariocítica. Diagnóstico de exclusión definido por: 1) trombocitosis periférica persistente mayor de 600 x 109 /L, 2) exclusión de causas de trombocitosis reactivas, 3) ausencia de policitemia (nivel de hemoglobina normal o masa de hematíes normal), 4) ausencia de cromosoma Ph o reordenamiento de BCR/ABL y 5) ausencia o mínima fibrosis en médula, ausencia de esplenomegalia masiva y de cuadro leucoeritroblástico con dacriocitos.

MORFOLOGÍA

Aumento de plaquetas en sangre, de tamaños y formas variables, algunas anormales. Ligera leucocitosis. La médula ósea muestra numerosos megacariocitos dispersos o en grupos con núcleos hiperlobulados junto a hiperplasia eritroblástica y granulocítica moderadas.

INMUNOFENOTIPO

Proteínas megacariocíticas específicas, factor VIII +.

GENÉTICA

Debe excluirse el cromosoma Ph o reordenamiento BCR/ABL. Raramente anormalidades citogenéticas (<5%) y son inespecíficas.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre de la médula ósea y sus derivados, particularmente de la línea megacariocítica.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Edad 50-70 años, pero puede afectar todas las edades. Esplenomegalia moderada (<50%). Trombosis y/o hemorragias. 5% evolucionan a leucemia aguda, principalmente mieloide. Pronóstico relativamente bueno con supervivencia media mayor de 10 años.

 

 

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA CRÓNICA CON METAPLASIA MIELOIDE (MFIC)

DEFINICIÓN

Proceso monoclonal caracterizado por: 1) panmielosis, 2) fibrosis de médula y a menudo osteosclerosis, 3) hematopoyesis extramedular, 4) esplenomegalia y 5) leucoeritroblastosis. Deben excluirse otras causas de fibrosis como metástasis o linfoma. Ausencia de cromosoma Ph o reordenamiento BCR/ABL.

MORFOLOGÍA

En sangre hay leucoeritroblastosis con dacriocitosis. Generalmente anemia, leucocitosis y trombocitosis, aunque también puede haber citopenias.

En médula ósea, grado variable de hipercelularidad con aumento de megacariocitos, fibrosis reticulínica y osteosclerosis. El aumento significativo de blastos y/o displasia indica una fase mielodisplásica o leucémica.

Metaplasia mieloide principalmente en bazo, hígado y ganglios linfáticos.

INMUNOFENOTIPO

No descrito un único fenotipo.

GENÉTICA

Anormalidades genéticas inespecíficas (60%): 13q, 1q y 20q; -7, +8 y +9. Las anomalías en el cariotipo confieren mal pronóstico.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Enfermedad rara. Síntomas relacionados con la anemia y la hepatoesplenomegalia. Fallo progresivo de la médula ósea. Progresión a leucemia aguda en el 5-20% de los casos.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre de la médula ósea.

 

ENFERMEDAD MIELOPROLIFERATIVA CRÓNICA INCLASIFICABLE

DEFINICIÓN

Proceso mieloproliferativo que no cumple los criterios diagnósticos de ninguna de las otras enfermedades mieloproliferativas bien definidas. Pacientes con esplenomegalia sin aumento de la masa eritrocitaria, ausencia de cromosoma Ph, ausencia de reacción leucoeritroblástica y mielofibrosis no significativa. Algunos casos pueden ser estadios iniciales de alguna de las otras enfermedades.

MORFOLOGÍA

Heterogénea.

GENÉTICA

No cromosoma Ph o reordenamiento de BCR/ABL.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Clínica variable, comportamiento clínico impredecible.

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Célula madre de la médula ósea y sus derivados.

 

ENFERMEDAD DE MASTOCITOS

DEFINICIÓN

Enfermedad rara caracterizada por una proliferación anormal de mastocitos. Más frecuentemente limitada a la piel (mastocitosis cutánea), 10-20% mastocitosis sistémica con afectación de médula ósea, bazo, ganglios linfáticos, hígado o otros órganos con o sin afectación cutánea.

MORFOLOGÍA

Mastocitos atípicos con citoplasma abundante, gránulos escasos o invisibles y núcleo lobulado o plegado. Acompañado de fibrosis y eosinofilia. En la piel se disponen como infiltrados dérmicos perivasculares. En la médula ósea se disponen en agregados paratrabeculares o perivasculares acompañados de fibrosis que puede ser intensa y dar lugar a aspirados pobres. La leucemia es rara. El 30-40% de los casos se asocia a otra neoplasia hematológica coexistente (sd. mieloproliferativos, sd. mielodisplásicos, leucemia aguda y linfomas).

INMUNOFENOTIPO Y CITOQUÍMICA

Gránulos metacromáticos con azul de toluidina y Giemsa; positivos con esterasa cloroacetato naftol-ASD y Sudán negro.

CD45 +, CD33 +, CD68 +, Vimentina +, Alfa-1-antitripsina y Alfa-1-antiquimotripsina +.

GENÉTICA

No anormalidad genética específica.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Prurito, urticaria, dolor abdominal, diarrea, hipertensión y anafilaxia. En la enfermedad sistémica hay esplenomegalia, linfadenopatía o dolor óseo.

La mastocitosis cutánea ocurre en niños y una pequeña proporción se convierten en sistémica de curso indolente. Algunos pacientes, generalmente adultos desarrollan enfermedad sistémica sin lesiones cutáneas, de curso agresivo con supervivencia de 2-4 años. La leucemia de mastocitos es muy agresiva.

Clasificación, basada en la distribución y morfología de las lesiones:

Enfermedad de mastocitos no sistémica

Enfermedad sistémica de mastocitos

EQUIVALENTE NO NEOPLÁSICA

Mastocito.

 

[ÍNDICE] [NEOPLASIAS DE CÉLULAS B] [NEOPLASIAS DE CÉLULAS T] [ENFERMEDAD DE HODGKIN]
[ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS ASOCIADAS A INMUNODEFICIENCIA]
[NEOPLASIAS DE HISTIOCITOS Y CÉLULAS DENDRÍTICAS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS]
[LEUCEMIAS AGUDAS Y SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS]