DISCUSIÓN: Aunque el pene tiene una circulación vascular rica y compleja, las metástasis al pene son raras. El primer caso fue observado por Eberth (1870) en un paciente con un carcinoma rectal. Existen menos de 300 casos descritos en la literatura.

La mayor parte de los tumores primarios son de origen genitourinario y gastrointestinal: las neoplasias originadas en vejiga, próstata, recto-sigma y riñón suman –por este orden- aproximadamente el 80% del total de metástasis en el pene. Los tumores renales representan entre el 5 y el 10% ( hay unos 20 casos descritos). Se han comunicado otros muchos orígenes: estómago, pulmón, páncreas, hígado, hueso, piel, linfoma de Burkitt, leucemia, cordoma sacrocoxígeo... El intervalo de tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis es de entre uno y dos años, si bien ocasionalmente la metástasis es la primera manifestación de la neoplasia.

La extensión se puede producir de forma directa (lo que explica la afectación del pene por tumores de vejiga, próstata y recto), por instrumentación quirúrgica (transuretral), o por flujo venoso retrógrado. Este último mecanismo es el más aceptado para el caso concreto de los tumores renales primarios, bien a través del plexo venoso vertebral de Batson (que comunica las venas renales con la vena dorsal del pene), bien por inversión del flujo en la vena espermática (lo cual explicaría que el 90% de los tumores renales con metástasis a pene fueran del lado izquierdo).

En el 40% de los casos se produce priapismo ("priapismo maligno", Peacock, 1938) por infiltración de los cuerpos cavernosos, estasis venosa e irritación refleja de estructuras nerviosas. Otras manifestaciones clínicas son la presencia de tumoración palpable en pene, la hinchazón difusa del mismo, dificultad para la micción, dolor y ulceración.

Las metástasis en pene indican enfermedad diseminada en el 80-90% de los pacientes, con un pronóstico muy malo, produciéndose el fallecimiento en menos de 1 año.

El estudio inmunohistoquímico es útil para apoyar el diagnóstico de carcinoma de células claras de origen renal: generalmente, éste es positivo para CAM5.2, CK18, EA1-EA3, EMA y vimentina, y negativo para CK7, queratinas de alto peso molecular, CEA, S-100, HMB-45 e inhibina. Recientemente descrito como característico –aunque inespecífico- , el marcador CD-10 es negativo en un pequeño porcentaje de casos (6 %).

La diseminación metastática intravascular a pulmones puede ser en forma de grandes émbolos que ocluyen ramas principales de las arterias pulmonares, de invasión masiva de linfáticos, o de émbolos microscópicos afectando vasos pequeños (incluso capilares alveolares); es frecuente, como en nuestro caso, encontrar una combinación de estas posibilidades. Aunque clínicamente pueden cursar con datos de cor pulmonle, en ocasiones se manifiestan únicamente con clínica de "insuficiencia respiratoria". Existe además un tipo peculiar de proliferación intimal fibromuscular diseminada, denominada "microangiopatía trombótica tumoral pulmonar" o "arteriopatía carcinomatosa", que ocasiona hipertensión pulmonar.