CASO 1:

CARCINOMA ADENO-ESCAMOSO DE BAJO GRADO, DE MAMA

Youssef Bouhajeb, María Teresa Miguel Salas, José Luis Sarasa Corral

Mujer de 43 años. En de 1990 se le practicó una mastectomía que incluía un tumor de 3´5 cm blanquecino-grisáceo , estrellado y de bordes mal definidos. En la grasa axilar, se aislaron 9 ganglios linfáticos que carecían de imágenes de malignidad.

Esta tumoración mamaria nos planteó un importante problema de diagnostico. Su morfología sugería un tumor bifásico, con un componente epitelial dispuesto en trabéculas, ductos y células sueltas, cuyos elementos mostraban citoplasma eosinófilo. Con gran frequencia, acompañaba una reacción estromal circular y celular. Entre estos componentes aparecían acinos y ductos preexistentes. Existía alguna invasión perineural y focos inflamatorios linfoplasmocitários.

En aquel momento no fuimos capaces de asociar esta morfología con un tipo tumoral definido. Por ello, enviamos el caso al Dr Battifora, y los miembros de su grupo emitieron diagnósticos muy dispares, reflejando la dificultad del diagnóstico. Tres patólogos pensaron en carcinoma tubular, uno carcinoma, uno fibroadenoma like esclerosante, otro mastopatía autoinmune, y el ultimo "peculiar pero benigno".

El grupo del doctor Battifora refirió a su vez el caso al Dr Rosen quién lo diagnosticó de carcinoma adeno-escamoso de bajo grado.

Tras ese diagnóstico la paciente no recibió tratamiento quimio ni radioterápico. En noviembre del año 2000 se le hizo la última revisión persistiendo, a los 10 años de la intervención, en buen estado general, sin ningún signo de recidiva o metástasis.

El carcinoma adeno-escamoso de bajo grado de la mama es un tumor raro que conviene conocer dada su especial morfología. Consiste en una variante de carcinoma mamario metaplásico formado por mezcla de componentes glandular y escamoso, en el que es característico el crecimiento localmente invasivo y el bajo riesgo de metastatizar. En dos publicaciones dedicadas a esta entidad se recogen los datos de 32 pacientes (ROSEN and ERNSBERGER, 1987) (van HOEBEN et al, 1993). Aparece en mujeres con edad media de 57 años (33-88), y suele presentarse como masa palpable, siendo el CSE la localización más frecuente.

Macroscópicamente se manifiestan con bordes poco definidos, con diámetro medio de 2.8 cm (0.6-0.8 cm), y la superficie de corte es grisácea y firme. En estas neoplasias no se describe conexión con la piel.

Microscópicamente constan de pequeñas estructuras glandulóides infiltrantes, con variable diferenciación epidermóide, con luces alargadas, ovoides o comprimidas, rodeadas por estroma conectivo. Tienden a crecer rodeando ductos y lóbulos. Imitan a los elementos del carcinoma tubular, pero sus contornos tienden a ser redondeados, no angulados. La cantidad de diferenciación escamosa varía, así como el componente inflamatorio linfocitario estromal. Los receptores de estrógenos y progesterona suelen ser negativos, pues no más del 5% de los núcleos de sus células presentan inmunopositividad (DRUDIS et al, 1994).

El estroma varía de fibroso a basófilo o edematoso, y raramente (2 de 32 casos) aparece metaplasia osteo-cartilaginosa estromal. En la periferia del tumor las estructuras mamarias normales pueden aparecer infiltradas, pero persisten vivaces. La atípia y mitosis suelen ser escasas y no presentan necrosis. En ocasiones, el carcinoma adeno-escamoso de bajo grado aparece relacionado con lesiones esclerosantes complejas tipo cicatriz radial esclerosante (DENLEY et al, 2000).

El pronóstico es bueno. La tumorectomía puede seguirse de recidiva local. Las pacientes no suelen desarrollar con frecuencia metástasis ganglionares o sistémicas (solo en dos casos de los 32 descritos). La posibilidad de recidiva local indica la necesidad de un tratamiento local adecuado (amplia escisión local o cuadrantectomía). Los tumores mayores de 3 cm pueden requerir una terapia más agresiva.

BIBLIOGRAFÍA.

ROSEN PP, ERNSBERGER D. Low-grade adenosquamous carcinoma. A variant of mataplastic mammary carcinoma. Am J Surg Pathol 1987; 11: 351-358

Van HOEVEN KH, DRUDIS T, CRANOR ML, et al. Low-grade adenosquamous carcinoma of the breast. A clinicopathologic study of 32 cases whith ultrastructural analysis. Am J Surg Pathol 1993;17: 248-258

DRUDIS T, ARROYO C, VAN HOEVEN K, CORDON-CARDO C, ROSEN PP. The pathology of low-grade adenosquamous carcinoma of the breast. An imnunohistochemical sudy. Pathology Annual 1994 (2); 29: 181-197

DENLEY H, PINDER SE, TAN PH et al. Metaplastic carcinoma of the breast arising within complex sclerosing lesion: a report of five cases. Histopathology 2000; 36: 203-209

Mª Teresa Miguel Salas, Youssef Bouhajeb, José Luis Sarasa Corral

Hombre de 79 años. Historia de 15 días de evolución de molestias digestivas, colestasis, coluria y acolia. El TAC revela masa intravesicular. Colecistectomía.

ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

Descripción Macroscópica:

Pieza de colecistectomía que se recibe abierta y mide 8 x 8 cm de superficie; superficie externa lisa y congestiva con un área abollonada e indurada próxima al cuello de 2.5 x 2 cm. En la superficie mucosa se aprecia una neoformación polipoide y rojiza, sesil subyacente al área descrita externamente, que mide 2.5 x 2 x 1.5 cm. La formación queda a 2 cm del borde de resección del cístico. Al corte aparece constituida por tejido blanquecino-grisáceo, firme y elástico, homogénea, alcanzado 1.5 cm de espesor máximo. En profundidad parece contactar con la serosa, sin infiltrarla.

El resto de la mucosa vesical presenta superficie fibrilar por aplanamiento de pliegues y color pardo.

Descripción Microscópica:

La neoformación está constituida por una proliferación de células fusiformes y epitelioides predominando éstas últimas en las zonas más superficiales. Las células muestran citoplasma eosinófilo amplio, nucleolos muy prominentes y actividad mitótica moderada-alta (hasta 3 mitosis en un solo campo de gran aumento). Acompañan células bizarras. Focalmente existe pigmento melánico en las células neoplásicas y en melanófagos. La neoformación se extiende desde la mucosa y en profundidad infiltra todas las capas de la vesícula hasta la serosa. Se observan infiltraciones perineurales y de la pared de una estructura venosa. Acompañan focos de necrosis y moderada reacción desmoplásica. Borde de resección del cístico: libre. Resto de la pared vesical, cuerpo y fondo con discreta fibrosis y leve reacción inflamatoria inespecífica.

Estudio Inmunohistoquímico:

Vimentina: intensa positividad en células tumorales.

S-100: abundante positividad.

HMB-45: focos de positividad.

AE1/AE3: negativa en células tumorales.

MIB1: abundante actividad proliferativa, aproximadamente 10-20 %.

DIAGNÓSTICO

Melanoma de células fusiformes y epitelioides que infiltra todas las capas de la vesícula hasta la serosa.

COMENTARIO

Ante este diagnóstico, nos planteamos si se trataba de un melanoma en vesícula biliar primario o metastásico, ya que éstos últimos tienen una supervivencia media menor que los primarios (metastásicos: 4.8 meses; primarios: 20.4 meses). Para hablar de melanoma en vesícula biliar primario se manejan tres criterios que deben cumplirse simultáneamente y que son:

Tumor solitario.

Tumor que surja de la mucosa en forma papilar o polipoide.

Actividad juntural evidente o que quede descartado otra localización primaria.

Decimos que los tres criterios tienen que cumplirse a la vez porque, por ejemplo, hay casos descritos de melanomas metastásicos en vesícula biliar en los que se ha descrito la presencia de actividad juntural.

En nuestro caso, no conseguimos ver la actividad juntural y remitimos al paciente al Servicio de Dermatología de nuestro hospital, donde se descartó que tuviera o hubiera tenido alguna lesión cutánea primaria.

Después de haber revisado varios trabajos sobre el tema y para concluir, podemos quedarnos con tres ideas:

Los melanomas en vesícula biliar tanto primarios como metastásicos son muy raros, pero son más frecuentes los metastásicos.

Son más frecuentes en varones.

Son más frecuentes en edades medias (4ª-5ª década).

BIBLIOGRAFIA

DONG XD. Cancer 1999 (Jan 1); 85 (1): 32-39.

HEATH DI. J Clin Pathol 1988 (Oct.); 41: 1073-1077.

VERBANCK JJ. Gastroenterology 1986 (Jul); 91: 214-218.

BORJA SR. Cancer 1984 (Sept 1); 54 (5): 929-931.

PEISON B. Cancer 1976 (May); 37 (5): 2448-2454.

VELEZ AF. Am Surg 1995 (Dec); 61 (12): 1095-1098.

GUERINI A. Arch Anat Cytol Pathol 1990; 38 (4): 168-170.

HATAE Y. Pathol Res Pract 1978 (Nove); 163 (3): 281-287.

NAGUIB SE. Am J Dermatopathol 1984 (Summer); 6 Suppl: 231-243.

SIERRA-CALLEJAL JL. Virchows Arch A Patholg Anat Histol 1976 (Jun 22); 370 (3): 233-238.