PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS
EN DISPLASIA ORAL
Dra. Rosario Carrillo
Servicio de Anatomía Patológica del hospital Ramón y Cajal.
Peculiaridades de la displasia oral.
Las lesiones displásicas del tracto
aerodigestivo superior, y en particular de la cavidad oral, presentan un
espectro histológico muy amplio, son mucho más variadas que las lesiones
premalignas del cérvix uterino, esta es la principal razón por la que
todavía no se ha conseguido una clasificación histopatológica admitida
universalmente como la que se maneja en el cérvix. Varios autores (1) han
defendido la necesidad de adoptar una nomenclatura equivalente a la
utilizada en ginecología y usan las siglas SIN (Squamous Intraepithelial
Neoplasia) en un esquema de tres grados I, II y III. También hay quién
prefiere seguir a los ginecopatólogos en el esquema de dos grados (SIN de
alto grado y SIN de bajo grado). El sistema de tres grados con la
denominación de displasia está todavía muy extendido en la
cavidad oral y es el que utiliza la OMS en su última clasificación de
tumores de la mucosa oral de 1997 (2).
El epitelio oral reacciona ante los
estímulos carcinogénicos según dos patrones polares (3,4,5
):
En las áreas de mucosa más fina, no
sometida a muchos roces, las lesiones premalignas pueden adoptar un
patrón no queratinizante que clínicamente se manifiesta como
áreas mucosas de un color rojo brillante (eritroplásicas).
Histológicamente la displasia o SIN no queratinizante presenta un
epitelio fino, hasta atrófico, en el que todas sus capas están
ocupadas por células indiferenciadas, muy atípicas, con escaso
citoplasma, siguiendo un patrón morfológico similar al que
observamos en el CIS del cérvix. La eritroplasia clínicamente tiene
un carácter muy ominoso y se corresponde histológicamente casi
siempre con una displasia intensa/CIS. Esta lesión se ve con más
frecuencia en trígono retromolar, orofaringe y superficie ventral de
la lengua.
Las zonas de la boca que presentan un
epitelio más grueso, sometido a más traumatismos, reaccionan frente
a los estímulos nocivos (incluidos los carcinógenos) según un
patrón hiperplásico y queratinizante. La lesiones de SIN
queratinizante tienen en común la presencia de queratinización en
las capas superficiales, que puede ir acompañada de una grado mayor o
menor de hiperplasia epitelial considerada como aumento de grosor del
epitelio. Esta displasia o SIN queratinizante presenta una gran
variedad histológica y muchas veces en estas lesiones no podemos
aplicar de manera estricta los criterios histológicos clásicos
que utilizamos en el cérvix. Clínicamente la displasia
queratinizante se manifiesta en la boca en forma de áreas
blanquecinas (leucoplasias) que pueden darse en cualquier
localización pero especialmente en zonas como el borde lateral de la
lengua, la mucosa yugal y alveolar.
Es bien conocido que no toda leucoplasia
oral es precancerosa, el porcentaje de dichas lesiones que presenta
displasia varía según las series y los criterios de los diferentes
autores, pero en general, podemos decir que este porcentaje no supera el
25% (6)
Se manejan muchos parámetros
histológicos para determinar la presencia de displasia en el epitelio
oral, además de los clásicos bien recogidos en la última edición de la
OMS sobre tumores de la cavidad oral (2), hay una serie de peculiaridades
de la displasia o SIN queratinizante oral que la diferencian claramente de
la displasia cervical uterina( 4,5 ) y que en mi opinión se podrían
resumir en tres apartados:
I – Para el diagnóstico de SIN
queratinizante de alto grado no es necesario que las células con núcleos
muy atípicos lleguen a los estratos más altos del epitelio. Si el
pleomorfismo celular es importante, basta con que ocupe el tercio inferior
del epitelio. Esto se debe a que estas lesiones queratinizantes tienen
gran tendencia a presentar un aplanamiento y "maduración"
celular hacia la superficie, traducido en células de citoplasmas amplios,
queratinizados con núcleos que pueden ser muy poco o nada atípicos
(3,4,5 ).
II – En las lesiones de SIN
queratinizante oral la displasia puede adoptar formas sutiles. No siempre
se puede establecer un equivalencia entre apariencia histológica y
probabilidad de aparición de un carcinoma infiltrante (7). Con relativa
frecuencia se encuentran en la boca lesiones con displasia poco evidente o
sutil en continuidad con carcinomas microinvasivos. Este hecho se puede
observar de manera excepcional en otros órganos, y existe incluso la
posibilidad teórica de que un carcinoma se desarrolle sobre una mucosa de
apariencia histológica normal, pero parece ser un fenómeno mucho más
frecuente en la cavidad oral.
III- La displasia queratinizante se
manifiesta en muchas ocasiones en forma de queratinización celular
prematura. La presencia de citoplasmas amplios, queratinizados en las
porciones profundas del epitelio traduce una maduración celular muy
alterada y debe considerarse un signo inequívoco de displasia del
epitelio. Esta queratinización prematura puede verse en forma de células
disqueratósicas aisladas, o formando globos córneos intraepiteliales que
son detalles histológicos bien reconocidos. Existe otro tipo de imagen
menos conocida en forma de queratinización prematura difusa que ha
resaltado especialmente Crissman (3,4,5) y en mi opinión tiene una gran
importancia a la hora de reconocer y entender mejor las lesiones
premalignas del tracto aerodigestivo superior, y en concreto de la boca.
Esta queratinización celular prematura y difusa es la que se esconde en
muchos casos de displasia "sutil" a los que se refiere el
apartado anterior. Si se analiza con detalle estos epitelios tienen un
aspecto "muy maduro", con células de citoplasmas amplios,
queratinizados, que muchas veces presentan núcleos casi normales o a lo
sumo ligeramente aumentados de tamaño o exhibiendo pequeños nucleolos.
Si aplicamos a estos casos los criterios clásicos de displasia cervical,
llegaríamos a lo sumo a displasia ligera, pero si esta mucosa se compara
con la normal o la de lesiones hiperqueratósicas no displásicas se hace
evidente que la diferencia fundamental entre ambas estriba en la excesiva
queratinización de células de los estratos medio y bajo.
Displasia liquenoide
Desde los años ochenta ha existido una
gran polémica en la literatura acerca de la posible malignización del
liquen plano oral. Una revisión de 200 casos previamente publicados como
liquen plano oral con transformación en carcinoma epidermoide llevó a
Krutchkoff (8) a la conclusión de que todos estos casos estaban
insuficientemente documentados. Según palabras del propio autor "En
el mejor de los casos queda sin probar que el liquen plano sea el agente
predisponente al cáncer y en el peor, en vez de probar que las lesiones
iniciales corresponden a liquen plano, las microfotografías sugieren que
se trata en un principio de una displasia que por sus características
liquenoides fue interpretada como liquen plano es decir de un error
diagnóstico".
Después de más de una década de
polémica (9,10) se puede probablemente llegar a la conclusión que
propone Eversole (11) en un editorial dedicado al tema "¿Podemos
aceptar que el liquen plano oral tiene una muy ligera tendencia a la
transformación maligna; Y que además existe una forma de leucoplasia
precancerosa que comparte características histológicas con el liquen
plano? ¿Porqué no?"
Es indudable que lesiones malignas o
premalignas pueden despertar una florida reacción inflamatoria en su
base, éste es un fenómeno perfectamente conocido por los patólogos. Lo
que propuso Krutchkoff en 1985 por tanto parece perfectamente lógico:
Antes de aceptar que una mucosa oral que tiene un importante infiltrado
liquenoide bajo el epitelio es un liquen plano hay que plantearse que
otros procesos pueden compartir ese mismo aspecto histológico y, especialmente,
hay que descartar con toda certeza, por el bien del enfermo, que pueda
existir una displasia epitelial de base que sea la causante de la
reacción inflamatoria.
De este modo conceptos tan generalizados
como el de "El liquen plano en mucosa oral puede tener atipia
o incluso displasia que hay que considerar reactivas"
son especialmente peligrosos y desafortunados. También conviene huir de
la tendencia a sobrediagnosticar liquen plano ante cualquier lesión
inflamatoria que presente un infiltrado liquenoide, puesto que existen
múltiples cuadros reactivos (a fármacos , a productos químicos etc.)
que pueden desarrollar una estomatitis liquenoide. Estos conceptos que son
el ABC en dermatopatología por desgracia siguen sin conocerse o sin
aplicarse bien cuando se trata del estudio histológico de la mucosa oral.
Los criterios histológicos para
diferenciar la displasia liquenoide del liquen plano oral los estableció
Krutchkoff y se basan en tres parámetros, la presencia de cualquiera de
ellos en una lesión liquenoide oral debe plantear serias dudas acerca de
un diagnóstico de liquen plano.
CRITERIOS DESCALIFICADORES:
Presencia de displasia citológica o
arquitectural.
Infiltrado inflamatorio mixto con
abundantes plasmáticas.
Infiltrado inflamatorio que afecta
porciones profundas del corion.
Hiperplasia verrucosa
La Hiperplasia Verrucosa (HV) fue
descrita por Shear y Pindborg (12) en 1980 sobre la base de un estudio muy
amplio de casi 70 enfermos. Se trata de lesiones verrucosas o
papilomatosas extensas con gran parecido clínico e histológico al
carcinoma verrucoso, del que se diferencian por presentar un crecimiento
exclusivamente exofítico en vez de endo-exofítico como es
característico del carcinoma.
Actualmente se considera la HV
simplemente como una variante de carcinoma verrucoso puesto que se produce
en el mismo contexto clínico, comparten los mismos aspectos histológicos
y biológicos y además se pueden ver casos mixtos con zonas de carcinoma
y otras de hiperplasia
Se distinguen dos formas de HV según
Pindborg (12) la denominada "sharp" constituida por
prolongaciones muy largas y puntiagudas recubiertas por una gruesa capa de
queratina, y la "blunt" en la que las prolongaciones son más
cortas y gruesas, generalmente con poca queratina.
Desde el punto de vista histológico
tanto la HV como el carcinoma verrucoso están compuestos
característicamente por unas células muy grandes, de citoplasmas
pálidos y núcleos carentes de atípica. Según algunos estudios
morfométricos (13) el diámetro celular tan elevado es específico de
este tipo de neoplasia. El patrón de crecimiento es también muy típico,
formando gruesas masas que penetran en el estroma subyacente en el caso
del carcinoma, o gruesas crestas interpapilares en la hiperplasia. Tanto
unas como otras parecen "hinchadas" y tienen un borde nítido
"empujante".
Idéntico aspecto citológico y
arquitectural lo presentan a veces lesiones que clínicamente no son
papilomatosas o verrucosas sino planas o que a lo sumo muestran una
papilomatosis superficial muy ligera, observable al microscopio. Esta
forma "plana" o "microscópica" de la HV es importante
porque si no se conoce puede pasar desapercibida al microscopio.
Un aspecto muy importante a conocer de la
HV es la gran frecuencia (aprox. 50% de los casos) con la que se encuentra
asociada a otras lesiones: áreas de displasia, carcinoma verrucoso y
carcinoma epidermoide invasivo se pueden encontrar con frecuencia si se
muestrea adecuadamente la lesión. Es muy frecuente también que estos
enfermos presenten leucoplasias en otras zonas de la boca, leucoplasias
que se deben vigilar puesto que se ha descrito en ellas una elevada
incidencia de evolución hacia HV o carcinoma verrucoso o invasivo.
Por lo tanto, ante un diagnóstico de HV,
debemos advertir al cirujano que tiene que extirpar la lesión en su
totalidad y después vigilar estrechamente al paciente. Esto es
especialmente necesario teniendo en cuenta que la denominación
Hiperplasia Verrucosa puede sugerir erróneamente al clínico un
diagnóstico de benignidad.
Bibliografía
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