LLC-B Linfoma folicular EH clásica Otros
Leucemia linfática crónica B/Linfoma de linfocitos pequeños
El criterio fundamental que permite el diagnóstico de LLC-B radica en una linfocitosis en sangre periférica de > 5.000 x mm3 (Cheson et al, 1996). La leucemia y el linfoma se diferencian en función de la afectación de sangre periférica, y la morfología en cualquiera de los casos corresponde a linfocitos de aspecto maduro con contornos nucleares redondeados y escaso citoplasma. Normalmente la proporción de linfocitos atípicos es <10%, ya sea en forma de prolinfocitos, de blastos o de células con núcleos irregulares.
El perfil inmunofenotípico de este linfoma/leucemia es característico y permite diferenciarlo con relativa facilidad del resto del grupo de linfomas B de bajo grado en aquellos casos que morfológica o clínicamente no reunen las características habituales de la enfermedad. En principio no debe aceptarse el diagnóstico de LLC atípica sin antes haber descartado otros síndromes linfoproliferativos crónicos con o sin expresión leucémica. El estudio inmunohistoquímico de esta enfermedad puede ser también recomendable en casos con escasa afectación de sangre periférica, sospecha de LLC-T e infiltrados extranodales o derrames cavitarios donde se plantee la posibilidad de infiltrado reactivo.
El inmunofenotipo característico de los linfocitos de la LLC-B es SIg, CD20,19,79ª, 22+; CD5,CD23, CD43+, CD10- (Harris etal, 1994). El diagnóstico diferencial inmunofenotípico con el resto de entidades capaces de confundirse con él serán tratados en el apartado de "Subclasificación de los linfomas de células B".
La característica morfológica de los linfomas foliculares es su patrón de crecimiento nodular, que remeda las estructuras de los centros germinales de los ganglios normales.
El inmunofenotipo característico pone de manifiesto la relación entre las células pequeñas y grandes que componen el tumor y un tercer elemento, células reticulares dendríticas (DRC) que son responsables del patrón de crecimiento.
La situación más frecuente que se beneficia del estudio inmunofenotípico en caso de sospecha es la distinción con hiperplasia folicular, que será objeto de atención en un apartado específico (Ver "Situaciones Problemáticas"). Concretamente la demostración del producto proteínico del gen bcl-2 en el interior de los nódulos tumorales contribuye de una forma especial al diagnóstico. Debe recordarse, no obstante, que existen diferentes patrones de inmunotinción con este Ac, incluyendo un grado de tinción de las células tumorales inferior al de la celularidad reactiva del exterior de los nódulos y también alrededor de un 20% de linfomas foliculares con patrón nodular negativos para bcl-2. Finalmente puede observarse positividad nodular en folículos primarios normales y en centros germinales reactivos infiltrados por otros linfomas de bajo grado (por ej., MALT).
El inmunofenotipo característico del linfoma folicular es SIg + , bcl-2 +, CD10 +, CD5 -, CD43-, CD19,20,22,79a + (Harris etal, 1994). Mallas prominentes CD21, 23+ sobre áreas foliculares.
Aunque la histogénesis exacta de este tumor o grupo de tumores permanece en la actualidad desconocida, la reproducibilidad del diagnóstico morfológico de la EH clásica supera a cualquier otro grupo de síndromes linfoproliferativos (Álvaro et al, 1998). Este hecho resulta curioso cuando se comprueba que esto ha sido así tanto en la actualidad como en el pasado, sin apoyo de técnicas especiales a la observación histológica y a pesar de la reconocida variedad morfológica de esta enfermedad. Además frecuentemente las células tumorales son escasas, la cantidad de células reactivas acompañantes muy abundante y puede existir un cambio estromal acentuado.
Tradicionalmente el diagnóstico de la EH clásica descansa sobre el reconocimiento de la célula de Reed-Sternberg y sus variantes. Aunque el fenotipo de estas células es complejo y variable, generalmente son CD45-, CD30+ y CD15 generalmente positivo. Aún así, es posible observar algunas excepciones que no deben desechar un diagnóstico de EH clásica clínica y morfológicamente sugerentes de la enfermedad.
El error diagnóstico más frecuente en el reconocimiento de la EH clásica sucede cuando otras enfermedades presentan células polilobuladas y pleomórficas de forma aislada, como puede ocurrir en el linfoma linfocítico de células pequeñas o la mononucleosis infecciosa. En esta última las células grandes transformadas son de línea T y pueden ser CD30+, CD15-.
Situaciones en que el estudio inmunofenotípico puede resultar especialmente útil es cuando se plantee desde el punto de vista morfológico el diagnóstico diferencial entre la variante sincitial de esclerosis nodular con metástasis de carcinoma, sarcoma, linfoma no Hodgkin incluyendo linfoma anaplásico, melanoma, tumor de células germinales y otros. A este respecto conviene recordar que pueden evidenciarse diferentes grados de expresión de CD15 en linfomas periféricos de células T, melanomas y carcinomas. También puede demostrarse CD30 citoplásmico en algunos carcinomas y melanomas e incluso de membrana en tumores de células germinales y por supuesto en otros linfomas no Hodgkin de células grandes.
Otros
Numerosas situaciones clínicas y morfológicas características no exigen comprobación del inmunofenotipo. Ello está en gran parte en relación con la experiencia de la persona que realiza el estudio. Un diagnóstico exclusivamente orfológico resulta relativamente fácil en casos de recidiva, linfoma del manto, linfoma extranodal de bajo grado plenamente desarrollado, mieloma múltiple y micosis fungoides.
20.- Bibliografía.
21.- Lista de comprobación.
22.- Ejercicios
23.- Galería de imágenes.
24.- Autoevaluación.
