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LA UTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN
D. Juan Carlos Morales
Coordinador Área del Medicamento del Distrito de
Atención Primaria de Jerez Vicepresidente de la SEFAP
Definir lo que se entiende por Calidad de la atención no es una disquisición teórica irrelevante para la práctica, si lo que pretendemos es explicitar el marco de referencia para su evaluación y mejora(1). Como punto de partida, la mejor definición de Calidad de la atención que podemos ofrecer sería una hoja en blanco, y no porque no existan definiciones, sino todo lo contrario, hay tantas y con una traducción práctica tan diferente que es conveniente subrayar que cada centro, institución o sistema va a tener que crear la suya propia o decantarse por la adopción y/o adaptación de una determinada.
Para orientarnos en la concreción de lo que vamos a entender por calidad es conveniente distinguir tres niveles, de más general a más específico:
Los dos primeros niveles más generales constituyen marcos de referencia necesarios que orientan pero no posibilitan la medición, sin embargo, el tercer nivel o concepto de calidad de un servicio concreto, nos sirve para especificar qué es la calidad en referencia a un producto o servicio concreto. Este concepto de calidad de un determinado servicio o producto, dentro de los muchos que puede ofrecer nuestro centro, resulta realmente operativo al permitir la evaluación y mejora. La definición de calidad de un servicio concreto es diferente y peculiar para cada servicio.
El uso correcto de los medicamentos, como parte del proceso de asistencia clínica, tiene una clara influencia en la calidad del producto de salud que se ofrece. Desde el punto de vista cualitativo resulta incuestionable la trascendencia de la selección correcta del fármaco que se prescribe para un problema determinado(2); por otra parte, desde el punto de vista cuantitativo, al tratarse del recurso terapéutico más utilizado, cobra especial relevancia el hecho diferencial de emplearlo adecuadamente o no. En consecuencia, el uso de medicamentos constituye en sí un claro objeto para su evaluación y mejora, como parte integrante de las características que ha de tener una asistencia clínica de calidad.
Cualquier definición de calidad debe determinar una serie de dimensiones que nos colocan sobre la pista de hacia donde debemos mirar para valorar si hay o no calidad. Pues bien, la OMS en el Informe de la conferencia de Expertos de Nairobi, definió el Uso Racional del Medicamento (URM) como "el acto por el que los enfermos reciben el fármaco indicado para su situación clínica, en dosis que satisfagan sus necesidades individuales, durante el periodo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad(3). Como puede observarse, en esta definición se recogen implícitamente determinadas dimensiones que son frecuentemente utilizadas en las distintas definiciones de calidad:
Esta definición de URM constituye una aproximación válida para acercarnos al concepto de calidad en el empleo de los medicamentos.
Medición de la calidad de prescripción
La metodología para la medición de la calidad se apoya en cuatro elementos básicos que hemos de tener en cuenta siempre que pretendamos medirla:
Si aceptamos como aproximación a la calidad de la prescripción el concepto que se encierra en la definición de URM, dispondremos de una serie de dimensiones de entre las que habremos de decidir cuantas y cuales medir. La situación ideal exigiría medir cada una de las dimensiones antes mencionadas, es decir, efectividad, eficiencia, seguridad, accesibilidad y adecuación, pero en la práctica solo podremos medir algunos de los aspectos relacionados con alguna o algunas de ellas. En consecuencia, un primer paso exigiría una reflexión para decidir qué dimensión o dimensiones vamos a medir.
Tres son las herramientas necesarias para medir la calidad: criterio de calidad, estándar de calidad e indicador. Los criterios de calidad son aspectos relevantes y concretos, cuya presencia o ausencia haremos equivalente a presencia o ausencia de calidad(4). El estándar es el nivel de cumplimiento mínimo del criterio de calidad que consideramos aceptable y que nos permite separar el nivel de calidad bueno del inaceptable o malo. Los indicadores son las herramientas que nos permitirán realizar el cribaje del problema de calidad; en realidad, los indicadores son criterios que tienen la cualidad de resumir en sí mismos el efecto del cumplimiento de otros muchos criterios. Las fuentes de datos constituyen el soporte documental para el cálculo de los indicadores.
Existen distintos tipos de estudios que son utilizados en la actualidad para medir la calidad de la prescripción, éstos son los siguientes:
Existen varias clasificaciones según el valor terapéutico potencial, siendo la más completa la propuesta por Laporte y colaboradores que establecen 4 categorías: valor intrínseco elevado, valor intrínseco relativo, valor intrínseco dudoso o nulo y valor intrínseco inaceptable. No obstante, en la práctica, los trabajos realizados que utilizan el valor terapéutico potencial para medir la calidad de la prescripción, emplean solo dos categorías(5):
Valor intrínseco no elevado (VINE) o utilidad terapéutica baja (UTB): aquellos fármacos que no han demostrado su eficacia en ensayos controlados.
Valor intrínseco elevado o utilidad terapéutica alta: aquellos fármacos que han demostrado su eficacia y seguridad en ensayos controlados.
La dimensión analizada en estos trabajos es la eficacia. El criterio utilizado es la utilización de fármacos eficaces. El estándar nos dirá la mínima proporción de uso de fármacos eficaces que aceptamos como buena. Los indicadores utilizados miden el consumo de los fármacos de cada uno de los grupos descritos, utilizando el envase, la receta, la dosis diaria definida (DDD) o la unidad de coste como unidad de medida. Generalmente, estos indicadores se expresan en forma de proporción, indicando el porcentaje de envases, DDD, pesetas o recetas emitidas de uno de los dos grupos sobre el total(6,7) (ejemplo: porcentaje de envases de fármacos UTB respecto del total de los envases prescritos).
Las fuentes de datos empleadas para el cálculo de estos indicadores pueden ser las bases de datos de consumo existentes, siendo las más utilizadas las bases de datos de facturación de farmacia de los distintos Servicios de Salud. Estas bases de datos acumulan la información que se genera en el proceso de facturación de recetas, recogiendo datos referentes al producto (Código nacional, Nº envases, PVP, etc.), referentes al médico prescriptor (nº de colegiación), referentes a la farmacia (código) y referentes a la receta (código de la receta, tipo de receta). Su proceso mediante medios informáticos es relativamente asequible, y requiere de ficheros maestros que aporten otros datos básicos, como los nomenclators, que proporcionan información sobre las características de las especialidades farmacéuticas (nombre, grupo, subgrupo, laboratorio, etc.), o los registros de facultativos, etc.(8). Algunas de las aplicaciones informáticas de las que disponen los servicios de salud para la evaluación de la prescripción realizan el cálculo de los indicadores necesarios para la realización de estudios de valor terapéutico potencial; tal es el caso de INSALUD, Servicio Navarro de Salud y Servicio Andaluz de Salud.
Este tipo de bases de datos, presenta las ventajas de albergar un amplio ámbito poblacional, tienen una gran capacidad de proceso y generan un gran volumen de información con buena temporalidad, pero presentan el inconveniente de carecer de información relativa al diagnóstico o la indicación, lo que limita las posibilidades del estudio.
Resulta evidente que un perfil prescriptor en el que abundan medicamentos de utilidad terapéutica baja es de escasa calidad, sin embargo, un 100% de prescripción de fármacos eficaces y seguros, no garantiza que éstos estén siendo utilizados en las indicaciones o enfermedades para las que son realmente eficaces. Un ejemplo simple y relativamente frecuente es la prescripción de antibióticos (valor terapéutico elevado) en casos de resfriado común. Esta situación determina una clara limitación de este tipo de indicadores y de los estudios de valor terapéutico potencial.
Grado esperado de uso elevado: Especialidades con una eficacia terapéutica reconocida en indicaciones frecuentes o moderadamente frecuentes.
Grado esperado de uso relativo: fármacos eficaces en situaciones clínicas para las que se dispone de alternativas mejores.
Grado esperado de uso limitado: fármacos utilizados solo en circunstancias particulares.
La dimensión analizada en estos trabajos es la eficacia. El criterio utilizado es la utilización de fármacos eficaces para las patologías más frecuentes que se presentan. El estándar nos dirá la mínima proporción de uso de fármacos eficaces para las patologías más frecuentes que aceptamos como buena. También en este caso los indicadores utilizados miden el consumo de los fármacos de cada uno de los grupos descritos, utilizando el envase, la receta, o la DDD como unidad de medida. Asimismo, generalmente, los indicadores se suelen expresar en forma de proporción(9,10).
Las fuentes de datos son las mismas que para los estudios de valor terapéutico, y, por tanto, su proceso presenta el mismo nivel de complejidad e idénticas limitaciones.
Los estudios de grado esperado de uso, ofrecen también una medida de la calidad, ya que si encontramos una proporción baja de fármacos indicados en las patologías más frecuentes de nuestro medio, hemos de pensar en que nos encontramos ante una prescripción inadecuada para las necesidades de nuestros pacientes en general. No obstante, el hecho de que la mayor proporción de prescripción corresponda a los fármacos más eficaces para nuestras patologías más frecuentes, no nos permite aseverar que estos fármacos sean prescritos en la patología para la que están específicamente indicados. Nos encontramos por tanto ante otros indicadores genéricos de la calidad con similares limitaciones a las que presentaban los estudios de valor terapéutico potencial.
Las dimensiones medidas en estos trabajos son, generalmente, la eficacia, seguridad y eficiencia. El criterio es la prescripción de fármacos incluidos en la guía. El estándar lo elegimos en función de la proporción de prescripción de fármacos incluidos en la guía que estimamos aceptable, por debajo de la cual interpretamos un nivel bajo de calidad. Los indicadores son, como los anteriores, indicadores de consumo de los fármacos, ofreciendo por lo general la proporción de prescripción de fármacos incluidos o de fármacos no incluidos. Las fuentes de datos pueden ser también las bases de datos de consumo.
Al no disponer de datos a cerca del diagnóstico, este tipo de estudios tienen la misma limitación que los anteriores, ofreciendo solo una aproximación genérica de la calidad de la prescripción.
La dimensión medida en estos trabajos es la eficiencia, y el criterio es la utilización de fármacos que teniendo idéntica composición resultan más económicos. Los indicadores más utilizados son dos, la media aritmética del coste tratamiento día, o bien el ahorro teórico generado al utilizar la opción más barata de un determinado principio activo.
Un indicador que puede ser utilizado para medir la eficiencia es la proporción de utilización de genéricos sobre el total de fármacos de igual composición, dosis, forma farmacéutica y formato.
Las fuentes de datos empleadas son también las bases de datos de consumo.
Hasta ahora, los estudios que hemos revisado han empleado indicadores de consumo, que en referencia a un criterio y un estándar de calidad, han permitido obtener una medida genérica de la calidad. Al no requerir datos relativos al diagnóstico, hemos podido utilizar como fuente de datos las bases de datos de consumo, que se disponen informatizadas, y cuyo manejo resulta asequible, posibilitando una evaluación continuada de la prescripción. No obstante, como ya hemos comentado, este tipo de análisis tiene limitaciones al no relacionar el fármaco prescrito con la patología para la que se prescribe.
Un segundo nivel de estudios cualitativos lo constituyen los trabajos que relacionan la prescripción con el diagnóstico, salvando la limitación de los análisis anteriormente descritos. Éstos se denominan estudios de hábitos de prescripción, y pueden ser de dos tipos(12):
Estudios de prescripción-indicación: describen en qué indicaciones se utiliza un determinado fármaco o grupo de fármacos.
Estudios de indicación-prescripción, que describen qué fármacos se utilizan en una indicación o grupo de indicaciones.
Este tipo de análisis permite no solo obtener información de la utilización de fármacos eficaces, seguros o seleccionados, sino que además conocemos si se emplean en la situación clínica para la que son eficaces según la evidencia científica.
El criterio de calidad utilizado en este caso es el uso de los fármacos indicados en cada patología, y los indicadores pueden medir el porcentaje de prescripción de un determinado fármaco que es utilizado en la indicación correcta, o bien, el porcentaje de ocasiones en las que una determinada situación clínica es tratada con el fármaco o fármacos indicados (% de prescripciones de ranitidina utilizada para tratar la ulcera péptica, o porcentaje de faringoamigdalitis estreptocócicas que son tratadas con penicilina).
La fuente de datos son la Historia Clínica u otro tipo de registro que permita conocer el diagnóstico y la prescripción, como los ficheros de crónicos o los sistemas de información basados en la renovación de prescripciones crónicas. La imposibilidad de utilizar las bases de datos de consumo supone un elemento diferencial respecto de los estudios descritos anteriormente, ya que añade un grado de complejidad, sobre todo en términos de agilidad en la recogida y proceso de datos, al no disponer de soporte informático.
Resulta evidente que un perfil de prescripción en el que el 100% de las prescripciones se realicen con fármacos indicados expresamente en las patologías para las que se usan, refleja un alto nivel de calidad de la prescripción. En este sentido, es deseable que el proceso de informatización de las consultas e historias clínicas se complete, en aras de facilitar la sistematización de estos métodos más precisos de evaluación de la calidad de la prescripción.
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