Curso Internacional de Dermatopatología

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El uso juicioso de las técnicas de inmunoperoxidasa (IP) es crucial para un diagnóstico correcto. Estas técnicas se usan generalmente para estudiar el fenotipo de lesiones neoplásicas malignas. Por supuesto, su costo hace el estudio de tumores benignos impractico.

La efectividad de estas técnicas es buena si se usan los recaudos necesarios de control de calidad, sin embargo son procesos complejos con grandes posibilidades de error. La producción de "kits" a llevado IP a los cuatro rincones del mundo y permite a casi cualquier persona aplicarlas indiscriminadamente. Es ideal la selección cuidadosa de los anticuerpos y la dilución óptima obtenida en el laboratorio. En la actualidad, varias compañías ofrecen sistemas computarizados que pueden "teñir" varios anticuerpos simultáneamente.

En el clima belicoso de la malpraxis medica, es un tanto riesgoso aplicar IP en diagnostico de rutina y peor aun hacer un diagnostico exclusivamente basado en técnicas de inmunoperoxidasa.

Quizás, lo más revelador de la confianza que tienen los autores en su valor diagnostico es estudiar el lenguaje que usan cuando reportan sus resultados:

Es positivo
Tiñe
Demuestra
Indica
Marca
Revela
Decora

Esta bastante claro que estas técnicas tienen gran especificidad, aun cuando se experimenta reacciones "cruzadas" inesperadas. La sensibilidad de estas técnicas esta a veces condicionada por la concentración del antígeno en los tejidos y el daño antigénico producido por fijación.

Estos marcadores no solamente demuestran composición e identidad de elementos celulares e intersticiales, sino que también nos dan idea de la proliferación celular, mutación genética y clonalidad.

Tumores pleomórficos superficiales
Tumores mesenquimáticos superficiales
Melanoma / nevo
Histiocitosis de células de Langerhans
Enfermedad de Paget
Carcinoma de células de Merkel
Linfomas y leucemias

 

Melanocitos
Células de Schwann
Células de Langerhans
Fibroblastos
Células endoteliales
Queratinocitos (Carcinoma fusocelular)

HMB 45
Melan A
S-100
Ki 67
Bcl 2
Colágeno IV

CD 31
Factor VIIIa
Ulex Europeus lectin
Colágeno IV
Actina especifica del musculo liso

Cam 5.2
Citoqueratina 7 (90%)
Citoqueratina 20 (33%)
Antígeno carcinoembriónico
Antígeno epitelial de membrana
Melan A

Cam 5.2
Citoqueratina 7 (95%)
Citoqueratina 20 (-)
Antígeno carcinoembriónico
Antígeno epitelial de membrana
Melan A

Células de Toker son CK 7 (+) CK 20 (-)

Cam 5.2
Citoqueratina 20
Cromogranina
Sinaptofisina
Antígeno epitelial de membrana

El fibroxantoma atípico (FXA) es conceptualmente una lesión con un gran grado de atípia celular y paradójicamente, una evolución clínica benigna y fue considerado por más de 20 años una neoplasia pseudomaligna. En la actualidad FXA es considerado una forma superficial del fibrohistiocitoma maligno. Este nuevo enfoque conceptual desde ya no produce una gran tranquilidad para el médico tratante, dado que sugiere un potencial biológico mas serio que la interpretación anterior.

El problema del fibroxantoma atípico es aun más complejo cuando se aceptan variantes pleomórficas y fusocelulares. Esto produce dilemas de diagnóstico diferencial con melanomas y carcinomas epidermoides fusocelulares. En principio, es fácil asumir que estas neoplasias serán de curso mas agresivo que el fibroxantoma atípico, sin embargo, lo opuesto es correcto. Curiosamente las tres neoplasias tienen un curso "benigno" similar. Melanomas con histologías convencionales y un espesor de 2 o 3 milímetros tendrían un pronóstico reservado. La paradoja de estas lesiones con histología tan atípica y curso biológico benigno es unos de los misterios mas fascinantes de la patología cutánea.

El fibroxantoma atípico es a nuestro modo de ver un diagnóstico de exclusión. La cantidad de FXA diagnosticados, disminuye a medida que Ia capacidad de discriminación de los marcadores celulares aumenta.

Melanoma de células fusiformes.

* Neurotrópico.

* Desmoplásico.

* Anaplásico.

Carcinoma de células fusiformes.

Fibroxantoma atípico.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con una combinación de numerosos recortes y coloraciones especiales. Frecuentemente, melanomas y carcinomas que se habrían originado en la epidermis suprayacente se ulceran. Eventualmente, la ulceración se reepiteliza y por lo tanto, la conexión de la neoplasia con su origen epidérmico ya no es aparente. A veces, una simple tinción para melanina es suficiente para hacer el diagnóstico correcto. Otras veces, una batería de técnicas inmunohistoquímicas es necesaria para determinar el fenotipo neoplásico. Esta debe incluir anticuerpos con resultados anticipados de ser positivos y negativos. El problema es particularmente pronunciado con las queratinas, que son demasiado especificas. Lo ideal es usar un cocktail con Ia mayor cantidad de tipos de queratinas, que debería incluir las de bajo y alto peso molecular. Las de bajo peso molecular, características de epitelios simples, son usualmente negativas en FXA. Adicionalmente, si el carcinoma es poco diferenciado y posee pocos tonofilamentos, es probable que sea "negativo". En este caso, microscopía electrónica podría ser de mucha utilidad en la búsqueda de tonofilamentos, lámina basal y desmosomas.

S-100, HMB 45 y Melan A son marcadores útiles de melanoma. Los tres marcadores son útiles en su propia modalidales. S-100 ha sido el marcador preferido por su confiabilidad tiñendo los melanocitos en melanoma. Obviamente, esta tinción debe ser interpretada en el contexto apropiado, ya que la proteína S-100 también tiñe otras células inclusive células névicas y de Schwann. Algunos carcinomas escamosos de células fusiformes y fibroxantomas atípicos, tienen tinción positiva extensa para S-100 y en una examinación apresurada, parecería demonstrable el diagnóstico de melanoma. Sin embargo, en una búsqueda minuciosa, las células teñidas son dendríticas, con un delicado patrón tubular, característico de las células de Langerhan's. Coincidentemente, las células atípicas son negativas. Estas son neoplasias con una población de células dendríticas reactivas muy florida. Este problema, obviamente no ocurre con Melan A, un marcador muy específico y por razones expresadas arriba preferible que la proteina S-100 como marcador de melanocitos en lesiones fusocelulares. HMB45 es más selecto para lesiones melanocíticas. La tinción en gradiente es a menudo útil como una ayuda accesoria distinguiendo entre lesiones melanocíticas benignas y malignas. Nevos se tiñen positivo en los melanocitos intraepidérmicos. La tinción se hace paulatinamente negativa en la profundidad de las lesiones névicas. Melanomas sin embargo tienen tendencia a ser uniformemente positivos, aunque en lesiones gruesas no es raro ver grupos de melanocitos positivos y negativos lado a lado. Como el HMB 45 es un marcador de melanosomas es generalmente negativo en los melanomas desmoplásicas. Por la misma razón, HMB 45 es positivo en nevo azul.

El agregado de vimentina, aun cuando no tiene valor discriminatorio (las tres neoplasias pueden ser positivas) ayuda por su valor de control de calidad. Si la vimentina es negativa en controles internos tales como fibroblastos, el tejido no tiene las cualidades mínimas de fijación para usar métodos de inmunoperoxidasa. Si uno ha hecho Ia tinción para vimentina, el problema podría complicarse. Las células dendríticas y el estroma podrían ser positivas, así como también en el caso de melanoma. Aunque un estudio sistemático de los queratinocitos malignos con vimentina no se ha hecho, es importante notar que los queratinocitos normales tienen filamentos de vimentina cuando crecen en cultivos tisulares, además se a reportado carcinoma epidermoides fusocelulares con vimentina positiva.

Finalmente, marcadores de macrófagos, como HAM 56 y CD 68, tienen poco o ningún valor discriminatorio en el diagnóstico diferencial. El uso de técnicas inmunohistoquímicas deber ser aplicado por patólogos acostumbrados a usar estas técnicas. Experiencia en evaluar resultados es crucial, dada la gran cantidad de variables y complejidad de las técnicas. Un buen volumen garantiza buenos controles de calidad, bibliotecas extensas de anticuerpos frescos y familiaridad con los resultados.

Como corolario:

1. Las tinciones especiales deben ser realizadas con una pregunta especifica en mente. "No se debe ir de pesca con las tinciones especiales"
2. Las tinciones individuales de peroxidasa son limitadas en alcance, mientras que las baterías son más útiles.
3. El uso de Vimentina como control de calidad es importante.
4. Es importante usar no sólo los anticuerpos que se piensa serán positivos sino también aquellos que espera serán negativos.
5. Se requiere un amplio conocimiento del espectro de tinciones, el background tisular, Ia especificidad de los anticuerpos y los errores de interpretación.

Silvis, NG, Swanson, PE, Manivel JC et al. Spindle -cell and pleomorphic neoplasms of the skin. Am J Surg Pathol 10: 9-19, 1988.

Longacre TA; Smoller BR; Rouse RV. Atypical fibroxanthoma. Múltiple immunohistologic profiles. Am J Surg Pathol 17: 1199-209, 1993.

Fernando SS; Johnson S; Bate J. Immunohistochemical analysis of cutaneous malignant melanoma: comparison of S-100 protein, HMB-45 monoclonal antibody and NKI/C3 monoclonal antibody. Pathology 26: 16-9,1994.

Dei Tos AP; Maestro R; Doglioni C; Gasparotto D; Boiocchi M; Laurino L; Fletcher CD. Ultraviolet-induced p53 mutations in atypical fibroxanthoma. Am J Pathol 145: 11-7, 1994.

Worrell JT; Ansari MQ; Ansari SJ; Cockerell CJ. Atypical fibroxanthoma: DNA ploidy analysis of 14 cases with possible histogenetic implications. J Cutan Pathol 20: 211-5, 1993.

Calonje E; Wadden C; Wilson-Jones E; Fletcher CD. Spindle-cell non-pleomorphic atypical fibroxanthoma: analysis of a series and delineation of a distinctive variant. Histopathology 22: 247-54, 1993.

Wick MR; Fitzgibbon J; Swanson PE. Cutaneous sarcomas and sarcomatoid neoplasms of the skin. Semin Diagn Pathol 10:148-58, 1993