Curso Internacional de Dermatopatología

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El concepto de fase de crecimiento radial describe la tendencia inicial de los melanomas, (con la excepción del melanoma nodular) a extenderse en forma horizontal en la epidermis y en las capas superficiales dérmicas, a menudo por un lapso relativamente prolongado. Durante esta etapa las células del melanoma son capaces de proliferar en la epidermis e invadir la dermis superficial, sin evidenciar actividad proliferativa en este sector ni tener capacidad para dar metástasis.

Con el tiempo puede ocurrir una transformación intralesional e instalarse una fase de crecimiento vertical, (en el melanoma nodular ésta es la situación inicial, pués no existe fase de crecimiento radial). El concepto de fase de crecimiento vertical implica la aparición de un clon distinto al precedente, constituido por células con capacidad para proliferar en la dermis, crecer en profundidad y, eventualmente, desarrollar potencial metastásico.

Surgen de una correlación clínica, patológica y biológica que considera: la etapa o fase de crecimiento, a predominio radial o vertical; su evolución; la distribución del tumor y determinados aspectos histomorfológicos.

Tipos:

l)  Melanoma extensivo superficial.
2) Melanoma lentigo maligno.
3) Melanoma acrolentiginoso y mucolentiginoso.
4) Melanoma nodular.
5) Inclasificable.

Localización: Tronco; piernas; brazos
Edad: Jóvenes - Adultos medios
Aspecto clínico: Irregular; variado
Tiempo de evolución: Meses a varios años
Indicador de crecimiento vertical: Nódulo en placa
Arquitectura: Diseminación epidérmica pagetoide y en nidos
Citología: Epitelioide; núcleos vesiculosos

Localización: Cara; cabeza
Edad: Ancianos
Aspecto clínico: Mácula negruzca
Tiempo de evolución: Una a varias décadas
Indicador de crecimiento vertical: Nódulo en mácula
Arquitectura: Diseminación epidérmica lentiginosa Atrofia epidérmica
Citología: Variable (a menudo fusocelular). Núcleos hipercromáticos

Localización: Manos; pies; mucosas
Edad: Variable
Aspecto clínico: Mácula negruzca
Tiempo de evolución: Meses a varios años
Indicador de crecimiento vertical: A menudo la mácula permanece sin cambios
Arquitectura: Diseminación epidérmica lentiginosa Hiperplasia epidérmica
Citología: Variable (a menudo fusocelular). Núcleos hipercromáticos

Crecimiento lentiginoso
Compromiso infundibular
Atrofia epidérmica
Células fusiformes a estelares
Marcada retracción pericelular
Citoplasma escaso
Núcleos hipercromáticos, sin nucléolo

El diagnóstico de melanoma está basado en la investigación de cambios objetivables por el interrogatorio, el examen clínico y la utilización perspicaz de diversos procedimientos complementarios.

Se asocian con alta posibilidad de metástasis ganglionares y, por lo tanto, con el pronóstico

Se definen como nódulos de células tumorales con un diámetro superior a 50 micrones, separados de la masa del tumor primario.

Diagnóstico
Localización
Nivel
Espesor
Recuento mitotico
Ulceración

Fontana - Masson
Dopa
Proteína S100
NSE
Vimentina

(La intensidad de estas reacciones es variable y posiblemente depende del estado funcional de la célula)

Resultados por lo general negativos en melanocitos normales en reposo

Son positivos en melanocitos "activados", particularmente los del melanoma maligno

Ausentes en melanocitos normales.

A veces expresadas en melanomas

Detecta gránulos finamente dispersos que no son aparentes en cortes de rutina

Vimentina
S100
HMB45

Reconoce una glicoproteína premelanosómica vinculada al sistema tirosinasa, lo que explica que sea a veces negativa en melanomas amelanóticos indiferenciados

Es generalmente negativa en los melanomas desmoplásicos

Preconizada para la identificación de melanomas

Sufre de un grado considerable de reacción cruzada con muchas otras neoplasias

El anticuerpo monoclonal anti Melan-A (MART-I) es un marcador melanocítico recientemente descubierto. Es positivo en tumores melanocíticos benignos y malignos, pero, al igual que HMB45 es negativo en la mayor parte de los melanomas desmoplásicos. El anticuerpo anti-Melan-A A103 también tiñe tumores adrenocorticales, tumores de células de Leydig, de Sertoli y de células granulosas, y, como HMB45 es positivo en tumores de células epitelioides perivasculares (angiomiolipomas, tumores de células claras azúcar y linfangioleiomiomatosis).

Es positiva en células de melanoma, en concordancia con la natutaleza neuroectodérmica de las mismas

Su aplicación es de escasa utilidad práctica

Queratinas de bajo PM (ej.: CAM 5.2)

CEA EMA Alfa 1 antiquimotripsina. CD68. bcl-2 (Los melanocitos normales muestran fuerte reactividad para el producto del proto-oncogen bcl-2).También lo expresan los nevos melanocíticos. Es menos común en melanomas

 

Redondas pequeñas
Redondas grandes
Pagetoides
Ondulantes
Balonizadas (Globosas)
Ovales
Poligonales
Fusiformes
Dendríticas
Multinucleadas
En anillo de sello

El melanoma desmoplásico es una variante rara de melanoma de células fusiformes descripta por Conley y cols. en 1971. Desde el trabajo original, se han descripto más de 400 casos.

Representa un subtipo de melanoma fusocelular

Deben clasificarse como tales sólo aquellos melanomas que exhiban un grado apreciable de síntesis de estroma intercelular (-fibrosis-)

En estos tumores las células neoplásicas en sí mismas pueden diferenciarse en sentido fibroblástico o miofibroblástico o pueden estimular la proliferación de fibroblastos/miofibroblastos intersticiales, hecho que se asocia con una acentuada colagenización de la matriz intercelular.

Esta variedad tumoral representa una causa frecuente de errores diagnósticos, lo que es motivado por su aspecto histopatológico muchas veces inocente. Clínicamente se presentan como áreas induradas, pigmentadas o no, en la dermis o hipodermis de pacientes añosos. La cabeza y el cuello son sitios frecuentes, aunque ouden existir otras localizaciones, incluyendo mucosas. Histológicamente están constituídos por fascículos o nódulos de células fusiformes, leve a marcadamente atípicas, con margenes infiltrantes mal definidos. Poseen núcleos hipercromáticos o vesiculosos, a veces con nucléolos prominentes, y citoplasma de extensión variable. Las células pueden remedar fibroblastos, células de Schwann o células musculares lisas.{Barnhill & Mihm 1993}

El melanoma desmoplásico generalmente se presenta como un nódulo color piel asintomático en la cabeza y cuello (67%). Es ligeramente mas común en hombres que en mujeres y suele aparecer en la séptima década. Se observa un componente melanocítico intraepidérmico en el 80% de los casos. En el momento del diagnóstico mas del 95% de los tumores son nivel IV o V y tienen un promedio de invasión en profundidad de mas de 4 mm. Las células de casi todos los casos expresan S-100 (97%) y vimentina (98%). Existe expresión variable de NSE (53%), desmina (26%), NK1C3 (47%), actina músculo liso específica (52%), y FXIIIa (58%). La expresión de HMB 45 esta restringida a la zona intraepidérmica y a veces (9%) de los casos a la dermis papilar, siendo por lo general negativa en la dermis media o profunda. Entre las características ultraestructurales se observan procesos citoplasmáticos interdigitados y uniones celulares intermedias, siendo raros los melanosomas.

El componente de células fusiformes de los melanomas desmoplásicos proviene de una proliferación de melanocitos intraepidérmicos (generalmente léntigo maligno) que pueden estar ausentes en esta presentación. Las células fusiformes muestran una variedad de patrones histológicos solos o en combinación. El patrón mas común y dominante es el desmoplásico, el cual junto con la recaída local, puede conducir al diagnóstico erróneo de fibromatosis o dermatofibrosarcoma protuberans. Muchas veces se observa neurotropismo con invasión perineural y endoneural por células tumorales, hecho particularmente significativo en cabeza y cuello, debido al compromiso de los nervios craneales, parálisis y extensión tumoral dentro del cerebro. Otros melanomas desmoplásicos remedan tumores de las vainas de nervios periféricos, son los llamados melanomas neurotropos en los cuales la microscopía óptica permite observar diferenciación tipo schwánnica, con características perineurales evidentes en la MO, inmunoperoxidasa y ME. El amplio espectro de patrones histológicos identificados refleja la naturaleza primitiva de la neoplasia con diferenciación multidireccional a lo largo de líneas melanocíticas, schwannicas y perineurales.

Se observan recaídas locales en la mitad de los casos, mas a menudo en las variantes neurotrópicas y mas probablemente relacionadas con el estadio avanzado y la cirugía inadecuada en el momento del diagnóstico. El grado de metástasis linfáticas regionales se considera bajo (13%) mientras que el grado de metástasis a distancia (27%) es mas o menos el mismo que para los melanomas convencionales.

Conley J, Lattes R and Orr W. Desmoplastic malignant melanoma (a rare variant of spindle cell melanoma). Cancer 28: 914-936, 1971.

Anstey A; McKee P; Wlison Jones E. Desmoplastic malignant melanoma: a clinicopathological study of 25 cases. Br J Dermatol 129: 359-71, 1993.

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Anstey A; Cerio R; Ramnarain N; Orchard G; Smith N; Wilson Jones E. Desmoplastic malignant melanoma. An immunocytochemical study of 25 cases. Am J Dermatopathol 16: 14-22, 1994.

Término utilizado para designar a aquellos melanomas desmoplásicos que exhiben una particular forma de crecimiento que adopta un patrón nervioso periférico. Ello significa invasión de nervios pre-existentes o diferenciación a lo largo de estructuras nerviosas periféricas. Estos tumores pueden crecer a lo largo de los nervios comprometidos en una distancia considerable, lo que dificulta su erradicación. En cabeza y cuello pueden extenderse hasta el cerebro, siguiendo el trayecto de los pares craneanos.

La gran mayoría de los melanomas desmoplásicos y neurotropos son positivos para la demostración de proteína S100. Algunos son NKIC3, pero la mayoría son HMB45 y Melan-A negativos. Son negativos para citoqueratinas, CD34 y CD31. La actina muscular lisa (a -SMA) muestra una consistente positividad, lo que indica presencia de gran número de células miofibroblásticas. En el examen ultraestructural rara vez se encuentran melanosomas, y las células tumorales pueden exhibir rasgos schwánnicos, perineurales o transicionales.

Carlson JA and Egbert BM. Desmoplastic neurotropic malignant melanoma. In: Malignant melanoma and melanocytic neoplasms. LeBoit PE, (ed). Pathology; State of the art reviews. Hanley & Belfus, PA. Vol. 2, number 2: 339-358, 1994.

 

Esta variante morfológica se produce como consecuencia de la acumulación citoplasmática de filamentos de vimentina en el citoplasma, lo que provoca un desplazamiento del núcleo hacia la periferia de la célula, con la adopción de contorno semilunar. En ocasiones la causa es una vacuola citoplasmática.

Las células no contienen mucina, grasa ni glucógeno, pero pueden contener material granular PAS positivo, diastaso-resistente. En casos difíciles los métodos inmunohistoquímicos ayudan a resolver el diagnóstico, pero debe tenerse en cuenta que existen algunos casos que son negativos para la proteína S100.

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Este tumor está constituído por células pequeñas, monomorfas, semejantes a células de un nevo dérmico o a células linfoides. Poseen núcleos ovales a esféricos muy hipercromáticos, nucléolos por lo general mal definidos y escaso citoplasma. En algunos casos puede haber nucléolos prominentes. Se pueden observar mitosis o restos nucleares, Las células se disponen en napa, con esbozo de confluencia en nidos. El pigmento melánico es escaso o ausente. La dsisposición perivascular de las células puede generar imágenes semejantes a seudo-rosetas.

Esta variante ha sido descripta en niños y adultos, sin predilección por sexo. En niños surge por lo general en el componente dérmico de un nevo de un nevo congénito grande o gigante. Algunos autores describen a estas células neoplásicas como "linfoblasto-símiles", mientras que Reed utiliza el término "melanoblastoma" para tales tumores.

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Redd RJ. Giant congenital nevi: a conceptualization of patterns. J Invest Dermatol 10:300-312, 1993.

El concepto de melanoma de desviación mínima (MDM) ha tenido seria oposición conceptual desde su descripción. La publicación de este grupo de melanomas en la literatura ha sido fragmentaria, y aunque es un concepto válido, ha sido rechazado por muchos patólogos. En su concepto original, el MDM es un melanoma maligno cuya arquitectura y particularmente su citología remeda un nevo benigno. En efecto, el nombre quizás mas explícito sería melanoma con mínima desviación citológica. Del mismo modo, el término melanoma nevoide ha sido acuñado para estas neoplasias y con el intento de reemplazar al controvertido melanoma de desviación mínima. Mientras que el concepto de melanoma que posee una apariencia de névica es útil para el diagnóstico diferencial, el MDM ha fallado en materializarse como una entidad diagnóstica válida y homogénea. El autor de este concepto ha descripto un grupo de melanomas que simulan lesiones benignas, tales como aquellas que remedan nevo de Spitz, nevo halo y nevo banal. Este concepto ha sido extendido para incluir los melanomas desmoplásico y neurotrópico. El problema se complicó aun mas cuando se sugirió que este tipo de tumores tenían mejor pronóstico que melanomas comunes de igual espesor. Estas neoplasias son muy raras y no se ha recopilado una suficiente cantidad de datos para conocer su perfil clínico-patológico o la validar el concepto.

No debe haber aquí confusión , este diagnóstico significa que estas neoplasias son claros melanomas malignos. El nombre desviación mínima o melanoma nevoide solamente expresa el dilema diagnóstico de la similitud histológica con un nevo benigno.

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