2 de febrero de 2001.

Sede: Colegio de Médicos de Madrid,  Santa Isabel, 51  28012-Madrid

Infeccioso
Mama
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Infeccioso

PANCREATITIS GRANULOMATOSA CRONICA POR BRUCELLA MELITENSIS 
Caballero MC, Amat I, Rodrigo A* , Alvarez B**,Zozaya E, Larrínaga B.
Servicio de Anatomía Patológica. Servicio de Microbiología *, Servicio de Radiología**.Hospital de Navarra. Pamplona. 
Irunlarrea 3  31008 Pamplona"    jm.martinez.penuela @ cfnavarra.es 

La brucelosis es una enfermedad infecciosa producida por diferentes especies del género brucela; bacterias patógenas tanto para el hombre como para los animales ( domésticos y algunos salvajes ), que actúan como reservorio y/o fuente de infección.
En España la fuente de infección más importante la constituye el ganado caprino y ovino, y la especie más frecuente es la Brucella melitensis.
Se considera enfermedad profesional y están expuestos personas que trabajan con ganado como pastores, veterinarios y trabajadores de mataderos así como personal de laboratorio que trabaja con Brucellas.
En el mundo la fuente de contagio más importante es la ingestión de productos lácteos y derivados no pasteurizados.
La Brucella tiene la capacidad de crecer en el interior de las células que la fagocitan y producir granulomas no caseificantes.
Presentamos el caso de un varón de 58 años con asma bronquial alérgico relacionado con ganado. Consulta por un cuadro de 15 días de evolución con deposiciones claras y desde hace unos días color amarillo de piel y mucosas oscuras. En el estudio se encuentra una masa sólida en cabeza de páncreas que provoca dilatación de vía biliar y 3 nódulos en hígado. Se interviene quirúrgicamente (duodenopancreatectomía cefálica). En la histología se encuentran múltiples granulomas necrotizantes no caseosos que afectan a páncreas, ganglios linfáticos regionales y pared de intestino delgado. No se identifican bacilos ácido-alcohol resistentes. En los cultivos realizados de material de ganglio linfático mesentérico y páncreas se aísla Brucella melitensis.

PSEUDOWHIPPLE: INFECCIÓN DUODENAL POR MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULARE 
Olivar M, López JL, Roig JM, Corrales A, Iranzo AM, Guerrero E*.
Hospital La Inmaculada (Huércal-Overa), *Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería) "Unidad Anatomía Patológica
Hospital La Inmaculada. Avda. Dra. Ana Parra S/N. 04600 Huércal-Overa (Almería)   martinolivar @ eresmas.com 

CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años de origen checo. Heterosexual. No consumo de drogas por vía parenteral.
Enfermedad actual: Fiebre de 39ºC sin focalidad, con sudoración vespertina. Astenia, anorexia, disnea de esfuerzo progresiva. Anemia. Dolor abdominal inespecífico. Ocasionales despeños diarreicos.
COMENTARIO
El presente caso nos demuestra, una vez más, la importancia del estudio anatomopatológico en el diagnóstico de enfermedades infecciosas; así como, las dificultades que se crean cuando no se aporta la necesaria información clínica (no se informó que la paciente era VIH positiva).
Las infecciones por Micobacterium Avium Complex (MAIC) se presentan aproximadamente en una cuarta parte de los pacientes inmunodeprimidos VIH positivos, sin embargo casi no se conocían en la época pre-SIDA (menos de 50 casos publicados).
El MAIC se cultiva generalmente en sangre y médula ósea, pero también puede aislarse en heces, esputo, bazo, ganglios e hígado.
Clínica: Los síntomas, signos y exploraciones complementarias de los pacientes con micobacteriosis por MAIC es superponible a la del presente caso:
- Fiebre, astenia y pérdida de peso.
- Diarrea crónica.
- Dolor abdominal.
- Malabsorción crónica.
- Anemia progresiva.
- Ictericia obstructiva idiopática.
Anatomía Patológica: El diagnóstico se basa en la presencia en lámina propia de grupos de histiocitos de aspecto espumoso, generalmente dispuestos de forma multifocal. Con la técnica de Ziehl-Neelsen se demuestran abundantísimos bacilos intracelulares El PAS-Diastasa es positivo, dando un aspecto estiado al citoplasma
Diagnóstico diferencial: En el tubo digestivo se plantea con la enfermedad de Whipple y con la infección por Rodococcus Equi, que presentan una clínica y una imagen histopatológica muy similares. El Zieehl-Neelsen sólo será positivo en la infección por MAIC. El PAS-Diastasa da un aspecto estriado al citoplasma, no granular como se observa en la enfermedad de Whipple. El Rodococcus es una bacteria cocácea gram-positiva y PAS diastasa-positiva.

DIAGNOSTICO DE STRONGYLOIDES STERCOLARIS EN BIOPSIA GASTRICA EN PACIENTE CON VIH.
Jiménez-Ayala B, Aramburu JA, Santonja C.
Hospital Universitario de Getafe. 
Carretera de Toledo Km 12,5   28905 Getafe  Madrid    beatrizjimenezayala @ hotmail.com

Presentamos el caso de una paciente con VIH diagnosticada de Strongyloides Stercolaris en una biopsia gástrica.
Se trata de una mujer de 34 años que ingresa en el Servicio de Medicina Interna por síndrome constitucional de 1 año de evolución (anorexia y pérdida de 20 Kg), con lesión herpética en la zona glútea y candidiasis oral de reciente aparición, diagnosticándole de VIH, estadio C, con una carga viral de 500 000 copias y un recuento de CD4 de 32. Además presenta dispepsia y vómitos, por lo que se le realiza una endoscopia digestiva alta, observándose una esofagitis péptica grado I y una intensa gastritis. En la biopsia realizada se observa una mucosa gástrica ulcerada, con intensa atipia reactiva del epitelio y un infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia. Tanto en superficie como en las criptas, se observa gran cantidad de formas larvarias, adultas y huevos de un parásito que se identifica como Strongyloides Stercolaris. También está presente en un estudio de heces. Posteriormente la paciente es ingresada en la UCI por insuficiencia respiratoria aguda (observándose P.Aeruginosa en un BAS) y deterioro progresivo del nivel de conciencia. La paciente presenta coma de causa no aclarada, falleciendo dos meses después de su ingreso inicial tras decidir limitación del esfuerzo terapéutico. 

DISCUSIÓN:

Strongyloides Stercolaris es un nematodo de distribución universal, predominante en zonas cálidas y húmedas. Existen dos formas de larvas, la Rabditiforme y la Filariforme. Esta última es la forma infectiva, que pasaría desde el suelo, a través de la piel, al torrente circulatorio hasta llegar a los pulmones. De ahí la larva migra hacia los bronquios y la traquea, donde es tragada, pasando al tracto gastrointestinal. La larva madura a una forma adulta femenina que pone huevos, perpetuándose el ciclo de vida al eliminar por heces la larva Rabditiforme, o al transformarse ésta en larva Filariforme y autoinfectar al huésped a través de los linfáticos del colon hasta los pulmones.
En pacientes inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática y presentan eosinofilia, mientras que en inmunodeprimidos los eosinófilos no suelen estar elevados (como sucede en nuestro caso), siendo esto un signo de mal pronóstico y de probable diseminación. La diseminación (o síndrome de hiperinfección) es frecuente en inmunodeprimidos (curiosamente, no se han descrito muchos casos en pacientes VIH) y en más de un 60% fatal, principalmente por obstrucciones intestinales (íleo paralítico o estenosis) o septicemias por Gram negativos entéricos. 
El diagnóstico más eficaz es el estudio de heces, dejando como segunda opción los aspirados duodenales. También se han visto parásitos en lavados bronquiales, esputos, líquidos pleurales y orinas. Los estudios de ELISA dan buenos resultados. Las biopsias duodenales no suelen ser productivas, habiéndose descrito casos aislados con afectación gástrica, en pacientes inmunodeprimidos que han desarrollado el síndrome de hiperinfección. El tratamiento es con Tiabendazol. Se recomienda en inmunodeprimidos el estudio de heces en los 3 siguientes meses, así como el tratamiento antibiótico profiláctico para Gram negativos.

Presentamos el caso dada la rareza de la infección por este parásito, y la excepcionalidad de su diagnóstico en una biopsia gástrica.

LEPRA: UN DIAGNÓSTICO BASADO EN LA CLÍNICA Y EN LA HISTOLOGÍA 
Olivar M, Guerrero E*, López JL, Iranzo AM, Corrales A, Alcalde M*. Colaboración Técnica: Pérez I, Espejo JL, Romero P.
Hospital La Inmaculada (Huércal-Overa) y Complejo Hospitalario Torrecárdenas* 
Unidad De Anatomía Patológica Hospital La Inmaculada. Avda. Dra Ana Parra S/N 04600 Huércal-Overa (Almería)   martinolivar @ eresmas.com 


CASO CLÍNICO
Varón de 48 años con fiebre alta y exantema cutáneo 
Antecedentes familiares: Tuberculosis pleuropulmonar en esposa hace 4 años, clínicamente curada.
Antecedentes personales: Contacto con ganado lanar, porcino, caballo y perro. Trabajador agrícola y de la construcción.
PRIMER INGRESO:
Sintomatología: Fiebre de 39ºC de inicio agudo sin focalidad, acompañada de sudoración, escalofríos, cefalea, artromialgias y postración. Exantema constituido por lesiones eritematosas pápulonodulares con tendencia a confluir, que se disponen de forma asimétrica en cara, tórax y extremidades, así como placas en región lumbosacra. Dichas lesiones evolucionan descamándose.
Exploraciones complementarias: Destaca como único dato una neutrofilia con desviación a la izquierda. El hemograma, las diferentes serologías los cultivos de sangre y orina, las radiografías de tórax y abdomen, el Mantoux y el cultivo de micobacterias en piel dan resultados negativos.
Anatomía Patológica: En dermis se observa una reacción granulomatosa epitelioide con ocasionales células gigantes tipo Langhan (fig 1 detalle) y linfocitos, que no afectan a la basal epidérmica dejando una zona clara (Grenz) (fig.1 flecha doble). Se afectan anejos y no se distinguen claramente los filetes nerviosos (fig. 2) Con la tinción de Ziehl-Neelsen se advierten bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en una proporción aproximada de 1 BAAR/10CGA (fig. 3 flecha).
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Diagnóstico anatomopatológico: Dermatitis granulomatosa epitelioide con células gigantes tipo Langhans y ocasionales bacilos ácido-alcohol resistentes compatibles con micobacterias.
Evolución: Inicialmente respode a vancomicina, cefotaxima y paracetamol. Tras el resultado de la biopsia se sospecha tuberculosis cutánea y se instaura tratamiento tuberculostático (rifampicina, isoniacida y pirazinamida). A pesar de ello, los brotes cutáneos persisten y empeoran.
SEGUNDO INGRESO:
Sintomatología: Fiebre de 39,5ºC. Lesiones cutáneas más extensas e infiltradas y con tendencia a la escarificación y la supuración, especialmente en extremidades. Las lesiones se habíann hecho indoloras. Refiere parestesias en extremidades. Se palpan denopatías inguinales y cervicales y por TAC retroperitoneales.
El internista nos solicita unas fotografías de las lesiones del paciente (figs. 4, 5 y 6).
Figura 4 Figura 5 Figura 6

DIAGNÓSTICO: LEPRA DIMORFA (BORDERLINE) CON LEPRORREACCIÓN TIPO1 EN INVOLUCIÓN (DOWNGRADING).

COMENTARIO
Este caso nos muestra que el principal problema diagnóstico de la lepra es no sospecharla.
Epidemiología: Hay que conocer que Andalucía Oriental es un foco endémico de lepra, al igual que Levante, Canarias y Galicia.
El agente responsable es el Mycobacterium leprae cuyo modo de transmisión no se ha demostrado (contacto directo, aire, picadura de insecto), aunque requiere contacto íntimo (cónyuges, hijos, hermanos). 
La genética y la inmunidad juegan un importante papel en el desarrollo de la enfermedad. Aquellos que tienen HLA-DR3 muestran una protección frente a la enfermedad mayor que en los HLA-MT1. Así mismo. en las formas multibacilares de lepra predominan los linfocitos CD8 (supresores), por el contrario en las paucibacilares predominan los CD4 (colaboradores).
Clasificación clínico-patológica: En 1966 Ridley y Jopling postularon una clasificación basada en la clínica, la histología, la bacteriología y la inmunología (reacción de la lepromina).
LI - Lepra indeterminada (precoz)
TT - Lepra tuberculoide
BT - Lepra borderline (dimorfa) tuberculoide
BB - Lepra borderline intermedia
BL - Lepra borderline lepromatosa
LLs - Lepra lepromatosa subpolar
LLp - Lepra lepromatosa polar
LH - Lepra histioide
La LI muestra un infiltrado mononuclear ligero en torno a vasos, nervios y anejos. BAAR muy raros (índice bacilar BI 0-1).
La TT presenta granulomas epitelioides con densa corona linfocitaria que erosiona la basal epidérmica y destruye nervios y anejos. No se evidencian BAAR (BI 0)
La BT constituye granulomas epitelioides, células de Langhan y corona linfocitaria, una zona clara subepidérmica (zona de Grenz), afectación de nervios y anejos. BAAR escasos (BI 1-2).
La BB se caracteriza por granulomas epitelioides sin linfocitos, ni células de Langhan, con afectación y laminación perineurales. BAAR moderados (BI 3-4).
La BL forma granulomas histiocíticos mixtos de células epitelioides y espumosas, linfocitos prominentes, laminación perineural y zona de Grenz. BAAR abundantes (BI 4-5).
La LLs demuestra granulomas histiocíticos de células epitelioides, espumosas y gigantes tipo Touton, linfocitos y células plasmáticas dispersos, zona de Grenz, con afectación de anejos y laminación perineural. BAAR numerosos (BI 5-6).
La LLp evidencia granulomas de células espumosas en la forma activa y de células no espumosas en la inactiva, muy escasos linfocitos y zona de Grenz. BAAR en gran cantidad (BI 5-6).
La LH es una forma especial que se presenta, generalmente en pacientes tratados, como una masa localizada de histiocitos poligonales o fusiformes, separados por una zona clara de la epidermis aplanada. BAAR abundantes.
Leprorreacción: Son fenómenos de hipersensibilidad; se distinguen tres formas:
- Tipo 1: se da en BT y BB, presentan inflamación, edema y enrojecimiento. Dependiendo del estado inmunológico del paciente se diferencian dos variantes:
- Upgrading (reversión) con clínica de dolor e histología de destrucción neural y raros BAAR. Evoluciona hacia TT.
- Downgrading (involución) con clínica de anestesia e histología con un patrón mixto y abundantes BAAR. Evoluciona hacia LLp.
- Tipo 2 o Eritema nodoso lepromatoso: se da en la BL, LLs y LLp. Se presenta como un eritema multiforme, fiebre, artralgia, leucocitosis y púrpura. La histología consiste en una vasculitis leucocitoclástica con numerosos BAAR.
- Tipo3 o Reacción de Lucio: se da en la LLp difusa. Se observan placas hemorrágicas irregulares que evolucionan a costras y úlceras. La histología muestra una proliferación endotelial, obliteración y trombosis vascular, con abundantes bacilos en vasos de mediano calibre.
Diagnóstico diferencial histopatológico: Dos datos microscópicos característicos nos deben orientar hacia lepra, que son los BAAR en relación con nervios y los granulomas intraneurales.
Diferentes patologías plantean dificultades diagnósticas con la lepra:
- Sarcoidosis con granulomas desnudos como en la BB. El Ziehl-Neelsen o el Fite nos darán el diagnóstico.
- Tuberculosis cutánea con la BT y la reacción tipo 1.
- Leishmaniasis con la TT.
- Granuloma anular con las formas B. La demostración de BAAR definirá el diagnóstico.
- Dermatitis con infiltrados perivasculares, perineurales y perianexiales, plantean problemas en la distinción de la LI.
- Xantoma con la LLp activa. en la que los BAAR son muy numerosos.
- Mycobacterium avium-intracellulare complex con la LLp en la que se afectan los nervios
Tratamiento: En las formas paucibacilares la OMS recomienda terapia multidrogas con rifampicina, ofloxacina y minociclina durante 6 meses. En las formas multibacilares se recomienda clofazimina, dapsona y rifampicina durante 12 meses. La reacciones se tratan con corticosteroides.

- BIBLIOGRAFÍA
1: Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immmunity. Int J Lepr.1966; 34: 255
2: Job CK, Chacko CJ, Taylor PM, Daniel M, Jesudian G Evaluation of cell mediated immunity in the histopathologic spectrum of leprosy using lymphocyte transformation test.Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966; 44(1-2): 256-266
3: Guinto RS: An Atlas of leprosy. Morizo Ishidate (Dir). Sasakawa Memorial Health Foundation, 1983
4: Blanes Berenguel A, Sánchez-Carrillo JJ: Lepra. En Fariña J (Dir): Anatomía Patológica, 1ª ed. Barcelona, Salvat. 1990; 251-255
5: Lucas S: Bacterial diseases. En Lever´s: Histopathology of the skin 8ª ed. Elder D (Dir). Philadelphia, Lippincott & Raven. 1997, 477-488
6: 7th WHO Expert Committee on leprosy June 1997
7: Barbosa Junior A de A, Jambeiro J, Cirqueira JS, Silva TC Retrospective histopathological classification of 1,108 skin biopsies from patients clinically suspected of having leprosy Rev Soc Bras Med Trop. 1998; 31(6):533-537

TROMBOSIS OCLUSIVA POR ASPERGILLUS SOBRE BIOPROTESIS MITRAL EN UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE 
Amat I, Caballero MC, Romero J*, Tuñón T, Larrínaga B, Martinez-Peñuela JMª.
Servicio de Anatomía Patológica. Sevicio de Cardiología*. Hospital de Navarra. Pamplona. 
Irunlarrea 3  31008 Pamplona- Navarra   jm.martinez.penuela @ cfnavarra.es 

Mujer de 70 años hipertensa que sufre un infarto agudo de miocardio postero-lateral complicado con insuficiencia cardíaca. El tratamiento médico fue ineficaz y precisó angioplastia. Evoluciona favorablemente hasta que presenta deterioro hemodinámico por rotura de cuerdas tendinosas de válvula mitral que requirió recambio valvular por bioprótesis . Posteriormente se encuentra con actividad limitada pero estable. Reingresa por disnea, ortopnea e infección respiratoria de vías altas complicada con insuficiencia cardíaca. Empeoramiento progresivo y exitus. En el estudio necrópsico se observa trombosis masiva sobre prótesis mitral con obstrucción subtotal de la luz. Microscópicamente el material oclusivo corresponde casi en su totalidad a hifas de Aspergillus. También se encontraron trombos sépticos en el sistema nervioso central. 
Las trombosis micóticas sobre prótesis biológicas cardíacas son complicaciones poco frecuentes de esta cirugía. Su diagnóstico es difícil, su curso insidioso y su pronóstico generalmente fatal a pesar del tratamiento. Este tipo de trombosis por Aspergillus solo han sido descritas anteriormente en proyectos de investigación quirúrgica desarrollados en ovejas. De acuerdo con la revisión bibliográfica realizada por nosotros se trata del primer caso descrito en humanos.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA EN PACIENTE NO INMUNODEPRIMIDO 
López Hidalgo JL, Olivar M, Rodríguez Gonzalez-Herrero ME, Hernández JM, Guerrero E*, Pérez I, Romero P, Espejo JL.
Hospital La Inmaculada
Avda. Dra. Ana Parra S/N 04600 Huércal-Overa (Almería)     martinolivar @ eresmas.com 

COMENTARIO
La Leishmaniasis es una enfermedad causada por protozoos del género Leishmania. En el hombre provoca diferentes síndromes clínicos: a) L. visceral (Kala-Azar); b) L. cutánea del viejo y nuevo mundo; c) L. mucocutánea (espundia); y d) L. cutánea difusa (anérgica o diseminada).
La leishmaniasis cutánea (aguda y crónica) se presenta como lesiones ulceradas únicas o múltiples que tienden a curar incluso sin tratamiento. Se desarrollan en localizaciones accesibles a las picaduras del mosquito (flebotomo hembra) tras el depósito de los tripanosomas en la piel, generalmente las manos, brazos y cara. En ocasiones puede acompañarse de adenopatía regional. Tiene muchas denominaciones locales p.e. botón de Oriente, que es causada por la L. tropica, L. major y L. aethiopica y afecta a hombres, mujeres y niños. La L. cutánea mediterránea es causada predominantemente por la L. donovani infantum. 
La L. cutánea crónica representa la persistencia (o extensión) de una lesión aguda más de un año. La L. cutánea difusa se desarrolla como un déficit de la inmunidad celular y clínicamente se observan múltiples nódulos que se van extendiendo.
El diagnóstico diferencial clínico se establece entre la L. aguda cutánea y las micosis profundas (esporotricosis y blastomicosis), tuberculosis y micobacteriosis atípica; la L. cutánea crónica y el lupus vulgaris; y entre la L. cutánea anérgica diseminada y la lepra lepromatosa.
Desde el punto de vista anatomopatológico la L. cutánea aguda y anérgica se caracterizan por un infiltrado difuso denso de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionales neutrófilos a través de la dermis reticular; presencia de cuerpos de Leishmania en el interior del citoplasma de los histiocitos; edema en la dermis papilar; y a veces ulceración. La L. cutánea crónica se caracteriza por granulomas tuberculoides en la mitad superior de la dermis, algunos empujando la epidermis que se suele encontrar adelgazada; no se detectan los microorganismos en los histiocitos; numerosos linfocitos y células plasmáticas en vecindad de los granulomas; y fibrosis prominente y teleangiectasias en proximidad a los granulomas. 
El diagnóstico diferencial histopatológico se realiza en el caso de la L. cutánea crónica con la lepra tuberculoide y el lupus vulgar (bacilos positivos con la técnica del Ziehl-Neelsen en este último); y en él de la L. cutánea difusa con la lepra lepromatosa (bacilos positivos con la reacción de Fite).
El diagnóstico de confirmación se realiza mediante la demostración de los cuerpos ovales o redondeados de color rojizo dentro o fuera de los histiocitos (cuerpos de Leishman-Donovan) con la técnica de Giemsa, ya sea en cortes histológicos y/o preparaciones citológicas procedentes del rascado de las lesiones o de PAAF. En nuestro caso se corroboró el diagnóstico con la ténica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que se puede realizar tanto en material extraído de parafina como de formaldehído.

QUISTE HIDATÍDICO CECAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Moreno MM, Fuentes E, Salvatierra J, Báez F.
Sº de Anatomía Patológica. Hospital Valle de los Pedroches 
Juan del Rey Claero, S/N 14400 Pozoblanco (Córdoba)            apatologica @ asnc.sas.cica.es

El quiste hidatídico (QH) es una lesión causada por la infección larvaria de equinococcus granulosus, prevalente en áreas en donde el ganado se tría junto con los perros, Los equinococos tienen huéspedes Intermedios y definitivos. El hombre es huésped intermedio que,, a1 ingerir los-huevos, desarrolla los quistes.

Los QH de crecimiento lento suelen permanecer asintomáticos hasta que su tamaño o el efecto ocupante de espacio producen síntomas; Las localizaciones más comunes son hígado y pulmón. Muchos si reconocen casualmente, pero otras veces tienen clínica dependiente de la localización.

El diagnóstico se realiza con técnicas de imagen y, de forma más especifica, con estudio de[ líquido aspirado y examen de los ganchos de las escólices. El tratamiento más definitivo esta extirpación.

El estudio patológico queda limitado a confirmar el diagnóstico, salvo en casos excepcionales como el que presentamos. Se trata de. una mujer de 72 años con clínica de abdomen agudo y sospecha de neoplasia perforada. La anatomía patológica fue diagnóstica de quiste hidatídico. Revisamos la literatura al. respecto.

Mama

CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS ESTROMALES EN FIBROADENOMA MAMARIO. ESTUDIO DE TRES CASOS. 
Pérez-Berenguer H, Ortega E, Niveiro M, Seguí J, Alenda C, Aranda FI.
S. de A. Patológica Hospital General Universitario de Alicante
C/Pintor Baeza s/n  03010-Alicante       aranda_ign @ gva.es 

Introducción y objetivo. Las células gigantes multinucleadas estromales (CGME) han sido descritas ocasionalmente en el estroma mamario y en fibroadenomas (FA). En relación con su histogénesis se ha sugerido su origen en células mioepiteliales, en células fibrohistiocíticas o en fibroblastos del estroma mamario. En el presente trabajo se describe el inmunofenotipo de las CGME en tres casos de fibroadenoma mamario.
Material y métodos. Tres casos de FA mamario con CGME procedentes de mujeres de 26, 27 y 32 años. El tamaño de los tumores osciló entre 1.5 y 4.2 cm. Se realizó estudio inmunohistoquímico (método de estreptavidina biotina peroxidasa, Dako LSAB-kit universal) con anticuerpos frente a vimentina (V9, Novocastra), alfa-actina (1A4, Dako), desmina (Der-11, Novocastra), CD68 (KP1, Dako), citoqueratinas (AE1:AE3, Dako; Pancitoqueratina, Novocastra), proteína S-100 (policlonal, Dako), CD34 (End, Novocastra), Ki-67 (Ki-S5, Dako) y proteína p53 (D07, Dako).
Resultados. En los tres casos el inmunofenotipo de las CGME fue similar, con positividad para vimentina y CD34, y con negatividad para alfa-actina, desmina, CD68, p-S100 y citoqueratinas. Con Ki67 no se observó positividad concordante con células en fase GO. Es de destacar, sin embargo, la positividad nuclear intensa con p53, lo que sugiere una alteración en la regulación de esta proteína.
Conclusiones. El inmunofenotipo de las CGME es concordante con un origen estromal mamario, siendo negativos los marcadores mioepiteliales e histiocitarios. Su negatividad para Ki67 indicaría que son células no proliferantes. La positividad observada para p53 en las CGME sugiere una alteración en la regulación de ésta proteína, sin que descarte la posibilidad de mutación que deberá ser examinada mediante técnicas moleculares.

FIBROMATOSIS MAMARIA PRIMARIA. PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Azúa Romeo J, Alfaro Torres J, Hörndler Argarate C, Valero Palomero MI.
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
Paseo de Isabel La Católica 1 y 3. Zaragoza. jazua @ posta.unizar.es 

Presentamos el caso de una paciente con tumoración mamaria de 3 cm, que mamográficamente impresiona de carcinoma, probablemente infiltrante. Se practica exéresis de la masa, solicitando biopsia intraoperatoria que es informada como ausencia de malignidad. En el estudio histológico nos encontramos con una celularidad fusiforme sin atipias, mitosis o pleomorfismo nuclear, que adopta un patrón fascicular. En ocasiones presenta un aspecto mixoide o pseudo-queloide. En el estudio inmunohistoquímico los receptores hormonales resultan negativos, así como el marcador de proliferación Ki-67, siendo focalmente positiva la tinción para actina y S-100. Con estos hallazgos el diagnóstico en nuestro Servio es de Fibromatosis Mamaria Primaria, ya que la paciente carecía de antecedentes personales de fibromatosis.
La fibromatosis mamaria es una proliferación localmente agresiva, no metastatizante de células fibroblásticas fusiformes, con gran capacidad de recidiva debido a sus márgenes infiltrantes. Según las series consultadas su frecuencia es del 0,2 % de los tumores mamarios, en nuestro Servicio es el único caso diagnosticado en los últimos 5 años de entre un total de 3278 biopsias mamarias, de las cuales 1369 correspondieron ha diferentes procesos malignos. Mamográficamente puede dar una imagen de masa espiculada y estrellada que en muchas ocasiones es indistinguible de un carcinoma. Actualmente la única opción terapéutica eficaz es la cirugía exerética.

HALLAZGOS CITOLÓGICOS EN CARCINOMA MAMARIO DE CÉLULAS CLARAS RICO EN GLUCÓGENO. 
Ortega MP, Benito A, Blanco I, López C, Pascual E.
Hospital General de Segovia. Dpto. Anatomía Patológica
Ctra de Avila    40002 Segovia     benitoba @ yahoo.es 

INTRODUCCIÓN: Los carcinomas de mama con células claras son tumores poco frecuentes que pueden ser tanto primarios como metastásicos. El carcinoma mamario de células claras rico en glucógeno (CCCRG) se define como un carcinoma en el que más del 90% de las células neoplásicas tienen un citoplasma claro y abundante, rico en glucógeno. Aunque los hallazgos histológicos están establecidos, los datos publicados sobre las características citológicas de esta entidad son aún escasos.
CASO: Mujer de 49 años con una masa palpable de 3 x 2 cm en mama izquierda. La PAAF muestra grupos celulares dispersos en un fondo necrótico. Se observan dos tipos de células neoplásicas: unas, con atipia nuclear intensa y un núcleo agrandado hipercromático con cromatina gruesa y nucleolo prominente; otras, con atipia mucho menor, baja proporción núcleo/citoplásmica, contornos celulares nítidos y citoplasma claro abundante vacuolado. Tras el diagnóstico de carcinoma el tumor fué resecado (tumorectomía más linfadenectomía axilar izquierda) y diagnosticado como CCCRG. Posteriormente se trató con radioterapia complementaria.
CONCLUSIÓN: El diagnóstico diferencial del CCCRG incluye tanto lesiones benignas (adenomioepitelioma, acroespiroma ecrino –hidradenoma de células claras–) como tumores mamarios malignos (carcinoma pleomórfico lobulillar –carcinoma histiocitoide–, carcinoma rico en lípidos, carcinoma secretor) y tumores de células claras metastásicos en mama (carcinoma de células claras renal, pancreático, pulmonar, salival, etc., o la variante de células claras de melanoma). Aunque este tipo de tumores es poco frecuente, el CCCRG debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de carcinomas mamarios en PAAF, a fin de evitar potenciales confusiones diagnósticas originadas por los distintos patrones morfológicos que presenta, algunos con atipia menor de la habitual en otros carcinomas mamarios más frecuentes.

TUMOR METAPLASICO DE CÉLULAS FUSIFORMES DE BAJO GRADO. 
Terrasa F, Antón E, Canet R, Serra E.
Hospital Universitario Son Dureta      rcanet@hsd.es 

INTRODUCCION:
El tumor metaplásico de células fusiformes es una entidad descrita recientemente. Nosotros presentamos un caso que cumple las características clínicas e histológicas de dicha entidad.

CASO CLÍNICOS: Mujer de 72 años con tumoración en CSE de mama derecha. Se realiza biopsia intraoperatoria que posteriormente se amplía a mastectomía simple. La pieza de tumerectomía mide 4.5x3x2.2cm. A la superficie de corte se observa una tumoración blanquecina, de consistencia dura y bordes mal delimitados que mide 2.4cm. 
A los cortes histológicos se observa una tumoración de bordes infiltrativos, que se extiende de forma digitiforme disecando la grasa y el tejido mamario adyacente. Está compuesta predominantemente por células fusiformes, sobre un estroma fibroso parcialmente colagenizado, con aislados folículos linfoides y ductos mamarios atrapados entre el componente fusocelular. Asimismo, se observan focos de células epitelioides y aislados nidos de diferenciación escamosa. Citológicamente tanto las células fusiformes, como las epitelioides y metaplásicas tienen poca atipia. Las primeras tienen una densidad moderada y escasas mitosis (2 mitosis x 10 HPF). Con las técnicas de inmunohistoquímica, las células fusiformes expresan vimentina y focalmente citoqueratina de bajo peso molecular. Los islotes de células epitelioides y los nidos con diferenciación escamosa muestran positividad para citoqueratinas, debilmente para EMA y negatividad para vimentina.

DISCUSIÓN: Para poder catalogar una neoplasia como Tumor Metaplásico de Células Fusiformes de bajo grado, debe reunir las siguientes características:
– El patron fusocelular debe ser el que predomine y de bajo grado (tipo fibromatosis).
– Sólo deben evidenciarse focos de celulas epitelioides.
– Y los focos con diferenciación escamosa y/o glandular deben ser aislados y siempre inferior al 5% de la tumoración.

Nuestro caso reúne dichas características. Estos tumores se comportan como una fibromatosis, con posibilidad de recidiva local, aunque no de metástasis ganglionares ni a distancia.

CARCINOMA MICROPAPILAR INFILTRANTE DE MAMA: REVISIÓN DE 11 CASOS. 
Tejerina E, Pérez-Mies B, Simón RS, Val D, Hardisson D, Suárez A.
Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana, 261   28946-Madrid      dhardisson @ hulp.insalud.es 

INTRODUCCIÓN: El carcinoma micropapilar infiltrante es una rara variante de carcinoma de mama recientemente descrito asociada con alta incidencia de metástasis ganglionares y menor supervivencia que el carcinoma ductal convencional. Se caracteriza por la presencia de grupos papilares rodeados por un halo claro, inmersos en un estroma reticular o colagenizado. 
MATERIALES Y METODOS: Se seleccionaron del archivo del Departamento los 11 casos diagnosticados como carcinomas micropapilares infiltrantes puros de mama desde 1995. Tres casos eran recidivas de carcinomas previos intervenidos fuera de nuestro centro. Se realizó mastectomía y linfadenectomía axilar en 4 casos (2 de ellas con quimioterapia preoperatoria), tumorectomía en 3 casos (2 de los cuales fueron recidivas), biopsia con arpón en 2 casos y mastectomía simple y cuadrantectomía en 1 caso cada una. En 2 casos existieron calcificaciones detectables radiográficamente. Se realizó estudio inmunohistoquímico (RE, RP, p53, Ki-67 y C-erbB-2) en todos los casos.
RESULTADOS: La edad media fue de 53 años (rango: 33-86 años). La mayor parte (4/11) fueron estadios pT1; 3/11 estadios pT2, 2/11 pT3 y 1/11 pT4. Los 4 casos en que se dispuso de linfadenectomía axilar presentaron metástasis. Histológicamente, 5 casos mostraron atipia nuclear moderada y 6 atipia marcada; en 7 casos el índice mitótico fue de 5-10 mitosis/10 CGA y en 4 fue >10. En 10 casos existió componente intraductal asociado (extenso en 3 casos), que mayoritariamente fue de patrón micropapilar (8 casos), seguido del patrón cribiforme y/o sólido con necrosis central y alto grado nuclear (2 casos). En 1 caso se encontró carcinoma intralobulillar y en otro diferenciación mucoide. En 10/11 casos se observó extensa permeación vascular. Con técnicas inmunohistoquímicas se demostró positividad para RE en 8/11 casos (focal en uno de ellos); para RP en 5/11 casos y para p53 en 2/11 casos (focal en uno de ellos). El índice de proliferación osciló entre 3-20%. Se demostró sobreexpresión de C-erbB-2 en un caso.
DISCUSION: El carcinoma micropapilar aparece predominantemente en mujeres de edad avanzada. Histológicamente se trata de tumores moderada o pobremente diferenciados, con predominio del componente infiltrante sobre el intraductal. La mayoría de los casos muestra metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico. El patrón inmunohistoquímico predominante es: RE (+), RP (-), p53 (–) y C-erbB-2 (-), con índice de proliferación celular bajo. 

NÓDULO AXILAR EN VARÓN DE 39 AÑOS 
del Agua C, Felipo F, Vaíllo A, Ramírez T, Ruíz Liso JM.
Hospital General de Soria 
Paseo Sta Bárbara s/n   42001 SORIA     celiadelagua @ eresmas.com 

Presentamos el caso de un varón de 39 años que presenta un nódulo axilar de 4 meses de evolución.Histológicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de mama sobre mama ectópica de localización axilar.
El carcinoma de mama en varones es poco frecuente, representando del 1-2% de todos los carcinomas de mama.La mayoría son infiltrantes (más del 85%) y ductales (debido a la ausencia de lobulillos ebn la mama del varón).
Algunos autores diferencian mama ectópica que suele ser de localización en la linea mamaria, acompañado frecuentemente por pezón y areola y el tejido mamario aberrante, sin conexión con la mama. Se han descrito casos de carcinomas sobre tejido ectópico, fundamentalmente en vulva y algún caso aislado en axila.

MASTOPATÍA DIABÉTICA EN UN VARÓN 
Tardío JC, Martín Fragueiro L.
Anatomía Patológica. Hospital El Escorial
Carretera de Guadarrama  28200-San Lorenzo de El Escorial  Madrid   jctardio @ jazzfree.com 

La Mastopatía Diabética (MD) es una lesión de patogenia supuestamente autoinmune, que se presenta como un nódulo mamario único u ocasionalmente múltiple uni o bilateral, de localización preferentemente retroareolar, en diabéticos insulín-dependientes de larga evolución con frecuentes complicaciones secundarias a la diabetes. Histológicamente se caracteriza por la presencia de ductitis y lobulillitis mononuclear, perivasculitis linfocitaria y fibrosis estromal de tipo queloide con "fibroblastos epitelioides". El componente linfocitario está constituido mayoritariamente por células B. 
Presentamos el caso de un varón de 51 años, diagnosticado de diabetes tipo 2 desde 12 años antes y en tratamiento con insulina durante los últimos 5 años, que ha desarrollado retinopatía, polineuropatía y angiopatía diabéticas y que consultó por un nódulo retroareolar dcho. No padece procesos autoinmunes. Se realizó una nodulectomía. El nódulo medía 1.8x1.2x1 cm. y es estrellado, blanco y de consistencia firme. Microscópicamente muestra perivasculitis y ductitis de células mononucleares, fibrosis estromal y escasos ""fibroblastos epitelioides"". El componente inflamatorio está constituido fundamentalmente por linfocitos pequeños CD20+, con un componente minoritario de linfocitos CD3+ y células plasmáticas maduras policlonales. 
Sólo se han publicado 8 casos de MD en el varón. Sus características clínico-patológicas son superponibles a las descritas en mujeres, excepto por la ausencia de lobulillitis. Recientemente se ha puesto en duda la especificidad de las imágenes histológicas de la MD, ya que se han descrito hallazgos absolutamente superponibles en otros procesos autoinmunes y en pacientes sin enfermedades sistémicas conocidas.

CARCINOMA METAPLÁSICO VERSUS CARCINOSARCOMA DE MAMA: REVISIÓN DE 7 CASOS. 
Pérez-Mies B, Tejerina González E, Esteban I, Hardisson D, Suarez Manrique A.
Dpto. Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 
Paseo de la Castellana, 261    28046-Madrid     dhardisson @ hulp.insalud.es 

INTRODUCCIÓN: El carcinoma metaplásico y el carcinosarcoma de mama son tumores poco frecuentes que plantean problemas de nomenclatura y diagnóstico por presentar ambos un componente epitelial y otro mesenquimal. 
MATERIAL Y MÉTODOS: Se han seleccionado del archivo del departamento los 7 tumores diagnosticados como carcinoma metaplásico o carcinosarcoma de mama desde 1990 hasta la actualidad. En cada caso se ha revisado: la edad de la paciente; el tamaño y la localización del tumor; el tipo y grado del componente epitelial, el componente mesenquimal; la afectación de ganglios axilares y se han realizado técnicas de inmunohistoquímica. 
RESULTADOS: La edad media es de 61 años, con un rango entre 38 y 80 años. Cuatro tumores estaban en la mama derecha y 3 en la izquierda. La localización más frecuente es el cuadrante supero externo (42,8 %). El tamaño medio es de 4,1 cm, oscilando ente 2 y 11 cm. El componente epitelial corresponde, en todos los casos, a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. En el componente mesenquimal, la diferenciación condroide es la más frecuente (57%). Existe un caso de diferenciación escamosa, un caso donde la mayoría del tumor adopta un patrón sarcomatoso fibrohistiocitario y un caso claramente diagnosticado de carcinosarcoma. Sólo 2 de los 6 casos en que se realizó linfadenectomía axilar presentaron metástasis (exclusivamente del componente epitelial).
DISCUSIÓN: El carcinoma metaplásico de mama es un tumor infrecuente. Representa un grupo heterogéneo de tumores, donde el componente epitelial sufre un cambio metaplásico adoptando patrón fusocelular, condroide, óseo o escamoso. En ocasiones, a estos tumores se les ha denominado inadecuadamente carcinosarcomas. Este término debe reservarse para aquellas neoplasias, también bifásicas dónde se puede demostrar por técnicas de inmunohistoquímica o por microscopía electrónica la naturaleza epitelial y mesenquimal independiente que presentan el componente carcinomatoso y sarcomatoso respectivamente. 

CARCINOMA METAPLÁSICO DE MAMA. HALLAZGOS CITOLÓGICOS EN MATERIAL OBTENIDO POR PAAF
Ortega E, Seguí J, Payá A, Pérez Berenguer H, Aranda FI, Niveiro M.
Hospital General Universitario de Alicante. Servicio de Patología
C/ Pintor Baeza s/n 03010 Alicante.    segui_jav @ gva.es


El carcinoma metaplásico de mama es una patología poco frecuente en la que se incluye carcinomas ductales con metaplasia epitelial, principalmente escamosa y carcinomas con metaplasia sarcomatosa que pueden incluir o no elementos heterólogos. La interpretación de los hallazgos de la PAAF pueden resultar problemática. Presentamos dos casos de carcinoma metaplásico en mujeres de 33 y 88 años de edad comparándolos con la histología definitiva de la pieza quirúrgica.
El primer caso se presenta en una mujer embarazada con un nódulo de rápido crecimiento en CSE de mama izq. En la PAAF se observó un carcinoma ductal de alto grado con un componente estromal atípico. El diagnóstico en la pieza de mastectomía fue de carcinoma sarcomatoso de 4,5 cm. con ganglios linfáticos negativos. Inmunohistoquímicamente las células del estroma fueron positivas para vimentina, EMA y alfa actina.
El segundo caso corresponde a una mujer con un nódulo de 3 cm. en contacto con piel en CSE de mama izq. En la punción se diagnóstico de carcinoma metaplásico con células gigantes tipo osteoclástico. La biopsia confirmó el diagnóstico siendo las células del estroma positivas para vimentina y alfa actina y las células gigantes para CD68. 

ESTUDIO CLINICO, RADIOLOGICO E HISTOLOGICO DE DOS CASOS DE MICROCALCIFICACIONES MAMARIAS POR CRISTALES DE OXALATO CALCICO.
Carvia Ponsaille RE*, De Dios Barranco Garcia J*, Salmeron Mochon M*, Valdivieso Perez F*, Frutos Arenas J*, Carvia Ponsaille C**, Montijano Rivas C*.
Sº de Anatomia Patológica.  *Hospital De San Agustín de Linares (Jaén), ** Hospital de Torrecárdenas (Almería)
Avda. De San Cristóbal, S/N 23700 Linares (Jaén)             recarvia @ wanadoo.es

El hallazgo de microcalcificaciones sospechosas de malignidad sin lesión palpable en la mamografía constituye un método eficaz para descubrir carcinomas incipientes. El estudio histológico del tejido que las incluye es imprescindible. Para ello es necesario la coordinación entre el radiólogo, ginecólogo y patólogo. Cuando la imagen radiológica corresponde a cristales de oxalato cálcico, puede ser difícil su detección en los cortes histológicos. Presentamos dos casos comentando los problemas diagnósticos y aportando una interesante iconografía.

ESTUDIO CLINICO, RADIOLOGICO E HISTOLOGICO DE UN CASO DE CARCINOMA MUCINOSO DE MAMA
Carvia Ponsaille RE*, De Dios Barranco Garcia J*, Salmeron Mochon M*, Valdivieso Perez F*, Frutos Arenas J*, Carvia Ponsaille C*.   
Sº de Anatomia Patológica.  *Hospital De San Agustín de Linares (Jaen), ** Hospital de Torrecárdenas (Almería)
Avda. De San Cristóbal, S/N 23700 Linares (Jaén)            recarvia @ wanadoo.es

El carcinoma mucinoso de mama es una variante neoplásica que se caracteriza por ser una lesión bien circunscrita en una paciente postmenopáusica, sin signos clínicos o radiológicos de malignidad y que se diagnostica mediante PAAF. Tiene una baja incidencia de metástasis ganglionares y un excelente pronóstico cuando miden menos de 3 cm. Microscópicamente esta formada por nidos de células tumorales flotando en material mucinoso y cerca de la mitad de los casos muestran diferenciación endocrina. Presentamos un caso típico aportando una interesante iconografía y se comentan los problemas diagnósticos.