Reunión de la Asociación Territorial de Madrid

12 de noviembre de 2005. Hospital de Fuelabrada

CASO DEL HOSPITAL SEVERO OCHOA
(LEGANÉS, MADRID)

Dra. Carmen González Lois, Dr. Fernando Burgos Lázaro

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HISTORIA CLÍNICA

Se trata de una mujer de 34 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia y alteraciones menstruales variables de polimenorrea y amenorrea.

En el estudio para descartar patología tiroidea se incluyó una ecografía tiroidea en la que se observó un nódulo único y sólido de 16 mm de diámetro máximo, localizado en zona intermedia de lóbulo tiroideo derecho e hipoecogénica. El nódulo no era funcionante.

Se realizó una PAAF del nódulo que presentaba abundante celularidad y muy poco coloide. Las células se distribuían en placas de aspecto folicular y también como elementos aislados. Eran de tamaño variable, algunas incluso muy grandes. Presentaban un amplio citoplasma granular de aspecto oncocítico. Se diagnosticó como: “PAAF de tiroides indeterminada, compatible con nódulo de predominio celular con abundante componente oncocitario” y se aconsejó nuevo control citológico en 6 meses.

En la ecografía de control, el nódulo presentaba el mismo aspecto ecográfico y no había crecido. Se volvió a puncionar obteniéndose un material bastante parecido al de la punción anterior, es decir, extensiones muy celulares y con muy poco coloide. La celularidad se distribuía en agregados laxos, placas con formación ocasional de pequeños acinos y de forma aislada. Las células presentaban un aspecto oncocítico, con grandes citoplasmas granulares muy lábiles. Los núcleos eran excéntricos y redondeados, a veces con pseudoinclusiones. Se observaban algunas células muy grandes y otras binucleadas. No se observaron otras características específicas como células gigantes multinucleadas, coloide espeso “chicle”, formaciones seudopapilares, etc.). Se diagnosticó como “PAAF de tiroides sospechosa para malignidad, compatible con proliferación folicular con células de Hurthle” y se recomendó su estudio histológico.

Siguiendo esta recomendación, se practicó una hemitiroidectomía derecha. La pieza quirúrgica medía 4,5 x 2,5 x 2 cms. y presentaba un nódulo blanquecino y bien delimitado de 1,3 cms de diámetro mayor con zonas de color parduzco. El resto del parénquima tiroideo no presentaba alteraciones macroscópicas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Histológicamente, el nódulo estaba bien delimitado a pesar de no presentar cápsula. Estaba constituido por una proliferación de células poligonales de citoplasmas granulares, poligonales y bien delimitados, de coloración ligeramente basófila. Los núcleos son de tamaño heterogéneo, con membranas nucleares irregulares, con nucleolo visible, a veces con aspecto óptico vacío y seudoinclusiones nucleares. El patrón de crecimiento celular es predominantemente sólido con presencia de pequeños microfolículos en la periferia, con coloide espeso. El índice mitótico era irrelevante. No se observó material de aspecto amiloideo en los septos intraneoplásicos.

Se realizó estudio inmunohistoquímico de marcadores neuroendocrinos, con positividad para cromogranina y sinaptofisina, por lo que se remitió un bloque de parafina a CNIO para completar el estudio del inmunofenotipo de la proliferación, con los siguientes resultados:

•  Calcitonina: + (difusa, en el 100% de las células tumorales)
•  CEA: +
•  Citoqueratina 8: +
•  CAM 5.2: + (focal)
•  TTF-1: + (células aisladas)
•  P53: -
•  Índice proliferativo bajo (Ki-67 < 1%).

Con este resultado inmunohistoquímico se diagnosticó el nódulo como carcinoma medular.

DIAGNÓSTICO: CARCINOMA MEDULAR, VARIANTE SÓLIDA DE ASPECTO ONCOCÍTICO.

SEGUIMIENTO

Posteriormente se completó el tratamiento quirúrgico con una hemitiroidectomía izquierda y linfadenectomía cervical desde niveles II a VI derechos, con preservación de nervio espinal, ramas motoras cervicales, vena yugular y esternocleidomastoideo. No se encontró neoplasia residual en el hemitiroides izquierdo, ni metástasis ganglionares en ninguno de los 34 ganglios linfáticos aislados.

La paciente no presentaba alteraciones bioquímicas de la concentración de calcitonina sérica, calcio sérico, CEA, ni tampoco antecedentes familiares ni personales que sugirieran un carcinoma medular de tiroides familiar o un síndrome neuroendocrino múltiple tipo II.

En la actualidad completará el estudio genético individual y familiar en CNIO.

DISCUSIÓN :

El carcinoma medular es una neoplasia tiroidea maligna que se origina en las células parafoliculares o células C, productoras de calcitonina en la periferia de los folículos tiroideos. Fue descrito por primera vez en 1951 por Horn y, posteriormente, Hazard y cols describieron sus características histológicas más importantes y Williams propuso su origen en células C. Representan entre el 4 y el 10% de los tumores tiroideos malignos dependiendo de la serie , . Pueden producirse de forma esporádica (70% de los casos) o familiar, con herencia autosómica dominante. En este último caso, la neoplasia puede ocurrir en el contexto de un síndrome MEN II (A o B), o aisladamente (carcinoma medular de tiroides familiar), en cualquiera de los dos casos se asocia a mutaciones en línea germinal en la región centromérica del cromosoma 10, en el oncogen RET (97% en los MEN IIa, 95% en los MEN IIb, y 86% en los carcinoma medulares familiares). Por ello, se recomienda estudio genético de este oncogen en todos los casos detectados y en sus familiares.

Histológicamente la mayoría de los carcinomas medulares son nódulos no encapsulados con un patrón sólido de crecimiento, aunque pueden presentar un amplio espectro de aspectos histológicos que pueden simular otros tipos de carcinoma tiroideo. Las variantes histológicas reconocidas son :

•  Tubular o Folicular
•  Papilar
•  De células pequeñas
•  De células gigantes
•  De células claras
•  Pigmentado
•  Oncocítico (oxifílico)
•  Escamoso
•  Anficrino (mucosecretor y secretor de calcitonina)
•  Paraganglioma-like
•  Encapsulado
•  Angiosarcoma-like
•  Mixto: Tumor de colisión-Folicular-Parafolicular

En el caso de la variante oncocítica , hay que hacer el diagnóstico diferencial con los tumores que puedan presentar células con este aspecto y con tumores de células con citoplasmas granulares, como los tumores de células granulares .

También hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras neoplasias neuroendocrinas que puedan aparecer en el tiroides, ya sean primarias, como el paraganglioma primario de tiroides o carcinoides metastásicos en este órgano o incluso neoplasias paratiroideas con extensión al tejido tiroideo.

El diagnóstico diferencial se completa con el apoyo del estudio inmunohistoquímico, en el que el carcinoma medular de tiroides es típicamente positivo para CEA, queratinas de bajo peso molecular, marcadores neuroendocrinos y calcitonina; y negativo para tiroglobulina, con lo que se descartan neoplasias de origen folicular, incluido el adenoma trabecular hialinizante (ya que éstas son positivas para tiroglobulina y negativas para calcitonina). La positividad para TTF-1 (típica de tumores de origen tiroideo) excluye el origen extratiroideo incluidas las neoplasias paratiroideas o las metástasis de tumores neuroendocrinos.

El tratamiento del carcinoma medular de tiroides incluye la tiroidectomía total con linfadenectomía cervical , .

Los factores pronósticos más importantes son , :

•  Estadio avanzado (tumor primario mayor de 3 cms, metástasis ganglionares o a distancia),

•  Subtipo, siendo de peor a mejor: MEN IIb, esporádico, MEN IIa, carcinoma medular familiar,

•  Edad superior a 45 años,

•  Sexo masculino,

•  Concentración sérica de calcitonina prequirúrgica,

•  Factores histológicos: necrosis, patrón escamoso, presencia de células oncocíticas , escasa inmunoreactividad a calcitonina, ausencia de tinción para amiloide, ploidía de ADN no-diploide.

BIBLIOGRAFÍA

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