Se presenta el caso de una Mujer de 65 años de edad con antecedentes personales de hipotiroidismo en tratamiento, síndrome depresivo y cuadro confusional en seguimiento por psiquiatría. La paciente es traída por su familia al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro confusional subagudo.

En la exploración radiológica al ingreso se detecta una masa pulmonar derecha.

Con la sospecha clínica inicial de metástasis de carcinoma de pulmón, la paciente es remitida al Servicio de Anatomía Patológica para la realización de una PAAF de nódulo supraclavicular derecho de 2 cm. de diámetro, móvil, no adherido a planos profundos.

Metástasis de melanoma.

Extendido de alta celularidad, formado por ocasionales grupos cohesivos y en su mayor parte por células individuales de citoplasma amplio de aspecto epiteliode, fusiformes y células tumorales multinucleadas. Los núcleos muestran marcado pleomorfismo, algunas con inclusiones intranucleares.

Las células neoplásicas expresan S-100 y HMB 45.

El melanoma metastático de origen primario desconocido representa desde un 2-6 % de todos los casos diagnóstico de melanoma y en la mayoría de los casos existe un melanoma primario cutáneo en regresión. En su manifestación inicial puede presentarse como múltiples nódulos cutáneos, subcutáneos o con signos de metástasis a distancia en pulmón y SNC . Cuando la enfermedad se encuentra diseminada la supervivencia es de aproximadamente 6 meses.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesiones nodulares palpables constituye un procedimiento rápido, rentable y de baja morbilidad en el diagnóstico de metástasis de melanoma.

Presentamos el caso de una paciente Mujer de 65 años de edad remitida por el servicio de medicina interna con la sospecha de metástasis de carcinoma de pulmón. En el estudio por TC craneal se detectan varias lesiones de localización intraaxial, la mayor en parietal izquierdo, otra frontal izquierda y parasagital derecha en lóbulo parietal derecho. En tórax y abdomen se observan múltiples lesiones nodulares compatibles con metastásis en tejido celular subcutáneo, también se observan múltiples nódulos en pulmón, peritoneo, adrenal derecha y vertebral (apófisis espinosa de L1).

Los resultados de la PAAF de una formación nodular subcutánea en dorso ponen de manifiesto un extendido de alta celularidad, formado por ocasionales grupos cohesivos y en su mayor parte por células individuales de citoplasma amplio de aspecto epiteliode, fusiformes y células tumorales multinucleadas. Los núcleos muestran marcado pleomorfismo, algunas con inclusiones intranucleares.

Las células neoplásicas expresan S-100 y HMB 45. Con estos hallazgos se realiza el diagnóstico de metástasis de melanoma con origen primario desconocido.

Se reconocen diferentes variantes celulares en los extendidos citológicos de melanomas, tales como los de tipo epiteliode, fusiforme, células pequeñas, células grandes o mixtos.

A pesar de la diversidad morfológica de las células de aspirados de melanoma, existe una serie de rasgos comunes para este grupo de tumores.

La presencia de pigmento en el citoplasma de las células tumorales es diagnóstica pero solo está presente en el 40% de los casos.

Se consideran criterios mayores para el diagnóstico la presencia de macronucléolo y las invaginaciones intranucleares cuando superan el 1% de las células tumorales. La binucleación y multinucleación son criterios adicionales de gran utilidad.

Los grupos celulares en el melanoma tienen un patron sincitial, con bordes celulares poco definidos mientras que los carcinomas suelen ser grupos tridimensionales y con bordes citoplasmicos netos.

Cuando la morfología celular es de tipo epiteliode se plantea el diagnóstico diferencial con carcinomas indiferenciados y sarcomas pleomorfos.

Las variantes de células fusiformes deben diferenciarse de un fibrosarcoma o schwanomas.

La variante de células pequeñas plantea el diagnóstico diferencial con linfomas o mielomas mientras que la variedad de células grandes tiene caracteres citológicos del carcinoma indiferenciado de células grandes de pulmón. Las variantes pleomorfas deben diferenciarse de las metástasis de fibrohistiocitoma maligno pleomorfo

En conclusión se presenta el caso de una metástasis de melanoma amelanótico con morfología mixta fundamentalmente epitelioide y fusiforme, diagnosticada en la PAAF de un nódulo subcutáneo.

La paciente es valorada por un equipo multidisciplinario que comprende a los servicios de medicina interna, dermatología y oncología. Finalmente se decide instaurar tratamiento paliativo con dexametasona y radioterapia holocraneal.