Historia Clínica:
Antecedentes personales: Mujer de 29 años. Menarquia a los 16
años. 4 embarazos, 1 parto y 3 abortos (el último hace 18 meses).
Enfermedad actual: Ingresa por dolor abdominal. Prueba de
embarazo reiteradamente positiva (Beta hCG 811 UI/ml). Se realiza
laparoscopia por sospecha de embarazo ectópico, que se descarta.
Posteriores controles ecográficos sugieren enfermedad molar con cavidad
uterina vacía.
Exploración: Distensión abdominal y dolor a la presión. Útero
aumentado de tamaño.
TAC abdómino-pélvico: Útero aumentado de tamaño. Endometrio y miometrio
con imágenes quísticas en su interior, en relación con su enfermedad
trofoblástica.
ECO: Útero hipertrófico e hipervascularizado, con imágenes quísticas y
neovasculares en el grosor del miometrio.
Diagnóstico clínico. Enfermedad trofoblástica persistente
Tratamiento: Histerectomía total con conservación de anejos.
Evolución postoperatoria: Favorable. Beta hCG 37 UI/ml
Diagnóstico Anatomopatológico: Tumor trofoblástico del lecho
placentario
Comentario:
El tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP) es una forma poco
frecuente de enfermedad trofoblástica persistente compuesta por células
neoplásicas de tipo trofoblasto intermedio del lecho placentario.
Clínica: El TTLP se presenta generalmente en mujeres en edad
reproductiva (media 30 años) y puede manifestarse con amenorrea o sangrado
anormal acompañado frecuentemente de hipertrofia uterina. A diferencia del
coriocarcinoma, que suele asociarse a una mola completa, el TTLP suele ser
posterior a un embarazo normal, o a un aborto no molar, y solo entre un 5
y un 8 % tienen historia de mola completa. A veces asocia virilización,
síndrome nefrótico y eritrocitosis.
Características macroscópicas: La mayoría de los tumores están bien
delimitados. Los focos de hemorragia son menos extensos que en el
coriocarcinoma.
Histología: El TTLP es una neoplasia compuesta predominantemente
por una población celular monomorfa correspondiente a trofoblasto
intermedio del lecho placentario, a diferencia del coriocarcinoma, que es
bifásico y está compuesto por una mezcla de cito- y sincitiotrofoblasto.
Las células neoplásicas son de morfología poligonal, grandes, con núcleos
irregulares e hipercromáticos y citoplasma denso con ocasional
vacuolización. Algunas células pueden adoptar una morfología fusiforme.
También existen células multinucleadas que pueden ser confundidas con
sincitiotrofoblasto.
Las células tienen tendencia a infiltrar el miometrio de manera difusa,
aunque en la periferia del tumor tienden a separar las fibras musculares.
Al igual que en el lecho placentario, hay extensas zonas de material
fibrinoide eosinófilo extracelular.
Otra característica peculiar de esta neoplasia es la invasión vascular.
Las células trofoblásticas y el material fibrinoide infiltran la pared
desde la periferia hasta la luz vascular, al contrariod e lo que ocurre en
el coriocarcinoma, en el que la invasión de las células tumorales es desde
la luz vascular hacia la periferia.
Inmunohistoquímica: Las células del TTLP característicamente
muestran inmunoreactividad frente a lactógeno placentario humano (hPL);
además presentan expresión de citoqueratinas, antígeno epitelial de
membrana, inhibina-alfa.,y Mel-CAM (CD146). Se puede observar positividad
focal para hCG o PLAP. Recientemente se ha observado expresión anormal de
proteinas reguladoras del ciclo celular incluyendo ciclinas, quinasas
dependendientes de ciclinas y p53.
Diagnóstico diferencial: Se establece pincipalmente con el
coriocarcinoma, contemplándose también el lecho placentario exagerado, el
tumor trofoblástico epitelioide y el tumor de músculo liso epitelioide.
|
Característica |
TTLP |
Coriocarcinoma |
|
Celularidad |
Monomorfa (Trofoblasto intermedio) |
Bifásica (cito- y sincitiotrofoblasto) |
|
Margen |
Infiltrante |
Expansivo/circunscrito |
|
Hemorragia |
Focal /Aleatoria |
Masiva y central |
|
Necrosis |
Generalmente ausente |
Extensa |
|
Invasión vascular |
De la periferia a la luz |
De la luz a la periferia |
|
Cambio fibrinoide |
Presente |
Ausente |
|
HCG |
+ |
++++ |
|
HPL |
++++ |
+ |
Tratamiento: El tratamiento de elección es la histerectomía para
enfermedad limitada al útero. Para pacientes con enfermedad más extendida
o metástasis, la quimioterapia está indicada, con resultados variables.
Pronóstico: Es difícil predecir su comportamiento puesto que no
existe correlación entre la evolución clínica y las características
histopatológicas, los niveles de Beta hCG, la ploidia del ADN, ni el
porcentaje de células en fase S. Algunos plantean que un antecedente de
gestación superior a dos años es la variable pronóstica desfavorable más
significativa
Como criterios histológicos de malignidad se han sugerido: índice
mitótico elevado, áreas de necrosis extensas, células de citoplasma claro
y nidos tumorales de gran tamaño. El índice de proliferación (Ki67) suele
ser superior al 50% en tumores malignos.
Chang et al, en una revisión de 91 casos, concluyen que el estadio FIGO
es el factor pronóstico más importante.
Bibliografía
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