Mujer de 64 años que acude a consulta por un nódulo en
CIE de mama izquierda de 5 meses de evolución. A la exploración se trata
de una masa bien delimitada que medía 5x5 cm. La exploración ecográfica
reveló una lesión predominantemente sólida, con algunas áreas quísticas, y
bien delimitada que medía 5x6 cms. Se realiza PAAF incidiéndose en tres
ocasiones en diferentes puntos.
Los extendidos eran hipercelulares y constituidos
únicamente por células escamosas y escamas córneas anucleadas, aisladas o
en grupos sobre un fondo hemorrágico, y sin atipias. No se observaron
otros elementos celulares epiteliales ni estromales. El diagnóstico de la
PAAF fue "Negativa para células malignas. Lesión con componente escamoso
benigno".
Se realiza extirpación de la lesión, encontrándose un
tumor de color blanco-grisáceo que media 5,5x5 cm., de aspecto lobulado y
con múltiples quistes rellenos de queratina. Histológicamente correspondía
a una proliferación bifásica compuesta por hendiduras revestidas por
epitelio con hiperplasia focal sin atipia, y un estroma densamente
celular, con atipia intensa y una actividad mitósica de 4 mitosis/10 HPF.
Focalmente existía diferenciación adiposa que variaba de tejido
fibroadiposo maduro a zonas de liposarcoma bien diferenciado. Los quistes
estaban tapizados por epitelio mamario y algunos mostraban zonas de
metaplasia escamosa sin atipia. El diagnostico fue de Tumor Filodes
maligno de alto grado con diferenciación liposarcomatosa focal.
COMENTARIOS
El diagnostico diferencial de la presencia de cambios
escamosos en las lesiones mamarias, hallazgo no muy frecuente en la PAAF1,
incluye tanto procesos benignos como malignos2. Entre los
primeros, los más frecuentes ocurren en los ductos de el tejido mamario
post-biopsia constituyendo un cambio reparativo, en proliferaciones no
neoplásicas como los quistes y la ginecomastia, así como tumores benignos
como papilomas y fibroadenomas.
La frecuencia de los cambios metaplásicos en los
tumores malignos es menor, probablemente porque no se refieren en los
diagnósticos, ya que en la mayoría constituyen focos muy pequeños. Se ha
reportado metaplasia escamosa en un 3,7% de 1,665 carcinomas invasivos3.
Se observa metaplasia escamosa en otras entidades como el carcinoma
medular(16%), adenoide quístico, y por supuesto, carcinoma metaplásico. En
el Tumor Filodes se encuentra en un 10% de los casos4
El tumor Filodes es un tumor bifásico constituido por
elementos epiteliales benignos y un estroma fusocelular denso. Descrito en
1838, desde entonces ha sido motivo de controversia en relación con su
denominación, pronóstico, y tratamiento, así como su diagnostico por PAAF.
En la actualidad se prefiere la denominación de Tumor Filodes
benigno y Tumor Filodes maligno de alto o bajo grado
según los hallazgos patológicos de tamaño tumoral, límites del tumor,
atipia estromal y actividad mitósica, y su correlación con los datos de
recurrencias y metástasis.
Por otro lado, AFIP no usa el término "benigno" y los
clasifica en alto y bajo grado, siendo los de alto grado los tumores con
potencial metastásico.
En relación con la PAAF, desde su descripción la
mayoría de la literatura recoge problemas con el diagnostico diferencial
con otro tumor bifásico, el fibroadenoma5, y la descripción de
los hallazgos que permiten orientar el diagnóstico de las lesiones
benignas y malignas, siendo la serie más larga la recogida por
Bhattarai y Kapila de 80 casos y publicada el año pasado6.
En relación con la metaplasia escamosa sólo encontramos una referencia en
nuestra revisión en la que se describían los problemas diagnósticos por
PAAF ante la presencia de quistes con queratina1. Otros autores
describen su experiencia en aquellos casos con degeneración quística
interpretada como cambio fibroquístico de la mama7.
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