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Rosa Melero, José Fortes (*), Alberto Ortiz, Antonio Barat (*). Servicio de Nefrología y Dpto de Anatomía Patológica (*). Fundación Jiménez Díaz, UAM. Madrid.

Paciente varón de 35 años diagnosticado en 1995 de infección por VIH estadio C3 que acude al servicio de urgencias por nauseas y vómitos de dos semanas de evolución. Entre sus antecedentes destacan una retinitis por CMV resistente al tratamiento convencional con Ganciclovir, motivo por el cual, inicia tratamiento con el antiviral Cidofovir. Se le habían administrado un total de dos dosis de Cidofovir de 5 mg/Kg iv. La infusión se realizó cada de tres semanas, siendo la última administración 15 días antes del inicio de la clínica. Previamente se hidrató al paciente con 2 litros de suero salino al 0,9% y se administró 4g de Probenecid. Al inicio de la terapia presentaba los siguientes análisis: Creatinina (Cr) 0,9 mg/dl, aclaramiento de Cr por la fórmula de Cockroft-Gault 102 ml/min, bicarbonato 23,8 mmol/l, Fósforo 2,4 mg/dl, Ac úrico 3,3 mg/dl. Entre los fármacos habituales del paciente estaban Amprenavir, Ritonavir, Lamivudina, Zidovudina, Tenofovir, Sulfonas, Claritromicina y Etambutol.

El paciente había tomado y tomaba con frecuencia Ácido mefenámico, dato totalmente desconocido por el equipo médico que hasta ese momento llevaba al paciente. A su llegada al servicio de urgencias los datos analíticos muestran Cr 12,6 mg/dl, BUNp 104 mg/dl, glucosa 96 mg/dl, BUN en orina 346 m/dl, Nao 71 mEq/l, gasometría venosa pH 7,25, pC02 34,9 mmHg, SBC 17,1. EB –10 mmol/l. Análisis de orina: pH 7, proteinuria 150 mg/dl, glucosuria 300 mg/dl, 1 cilindro hialino por cada 10 campos, citología de orina con escasos leucocitos, hematíes y cilindros granulosos.

En la biopsia renal realizada destaca la afectación tubular, de distribución irregular, con dilatación de la luz, aplanamiento del epitelio tubular (Fig 1), numerosos túbulos con total denudación del epitelio (Fig 2) y células descamadas y restos nucleares en la luz. Cambios degenerativos en el citoplasma tubular y núcleos de contornos irregulares y algunos con evidente cariomegalia (Fig 3), no observándose núcleos esmerilados ni inclusiones. Ocasional grupo tubular atrófico. En intersticio mínimo componente inflamatorio mononuclear, y espacio intersticial aumentado por edema con escaso conectivo intertubular. Ausencia de alteraciones significativas en los vasos.

El paciente no recuperó función renal y siguió con tratamiento sustitutivo de la función renal hasta su fallecimiento 4 meses después.

El Cidofovir es un análogo fosforado de los nucleósidos, con actividad antiviral frente a la mayoría de los virus DNA (1). Su principal efecto secundario limitante de la dosis es la nefrotoxicidad. El Cidofovir se elimina por vía renal, excretándose el 80-100% de su principal metabolito, el Cidofovir colina, en las primeras 24 horas trás su administración. Cidofovir se acumula en las células renales del túbulo proximal, donde se encuentra localizado el transportador 1 hOAT de aniones orgánicos, que transporta el fármaco al interior de la célula tubular (2. El aclaramiento renal del Cidofovir es mayor que el aclaramiento de creatinina, lo cual indica que la secreción tubular contribuye a la eliminación del fármaco (3). El Probenecid es un agente uricosúrico que inhibe la secreción activa tubular de drogas aniónicas y moléculas endógenas (4). Probenecid bloquea la entrada activa de Cidofovir en la célula tubular, disminuyendo la concentración renal del mismo (1) y por tanto la nefrotoxicidad asociada a la administración de Cidofovir (5).

La frecuencia de efectos secundarios relacionados con la administración del Cidofovir a dosis de 5 mg/kg es elevada: 90% de los pacientes desarrollan proteinuria de 30 mg/dl, 15% acidosis metabólica, y 25-30% fallo renal con cifras de Cr >2 mg/dl (6). Se ha objetivado también síndrome de Fanconi, fibrosis intersticial con necrosis tubular de afectación fundamentalmente proximal, con pérdida parcial de las células (7) que pueden llevar a los pacientes a la necesidad de tratamiento sustitutivo con hemodiálisis (8).

En animales de experimentación el Cidofovir causa daño del epitelio tubular proximal, con cariomegalia de las células del epitelio tubular cortical, dilatación tubular y adelgazamiento de la membrana basal en monos que han recibido 2,5 mg/kg sin administración de Probenecid (9). Además se han encontrado lesiones dosis dependientes en ratas, consistentes en degeneración del citoplasma y modificaciones nucleolares como cariomegalia, presencia de pseudoinclusiones, apoptosis y cambios degenerativos (10).

La profilaxis de la nefrotoxicidad por Cidofovir incluye abundante hidratación, el empleo de Probenecid y evitar fármacos potencialmente nefrotóxicos. La ingesta subrepticia de AINES pudo contribuir a la nefrotoxicidad en este paciente que precisó diálisis permanente tras 2 dosis de Cidofovir. El otro caso registrado en la literatura de nefrotoxicidad irreversible se produjo tras 8 meses de tratamiento con 5 mg/kg cada 2 semanas (8).

 Fig 1

 Fig 2

 Fig 3

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Actualizado: 09/07/2003