Diagnóstico: Tumor phyllodes maligno con predominante diferenciación condrosarcomatosa.

Introducción: Los tumores phyllodes son un grupo de lesiones tumorales bifásicas que significan menos del 1% del conjunto de neoplasias mamarias (1) con un 30 al 50% de formas tumorales malignas (2-4), que representan tan solo el 0,18% de todas las neoplasias mamarias malignas. El componente estromal de los tumores phyllodes malignos puede contener elementos homólogos y heterólogos, con una amplia variedad de posibles formas de diferenciación sarcomatosa (especialmente liposarcoma, rabdomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma). El caso presentado en este seminario corresponde a un tumor phyllodes maligno con áreas de sobrecrecimiento estromal sarcomatoso, mostrando una diferenciación heteróloga con focos de osteosarcoma y áreas predominantes de condrosarcoma (que representan más del 80% del volumen tumoral).

Observación clínica: La historia clínica corresponde a una paciente de 37 años, sin antecedentes personales ni familiares de patología mamaria, que refiere una tumoración palpable en el CSE de la mama izquierda, ligeramente dolorosa, que la paciente indica ha aumentado de tamaño en las últimas semanas. Tras llevar a cabo punción aspiración con aguja fina, se realizó exéresis quirúrgica completa con biopsia extemporánea, realizándose en un segundo tiempo ampliación quirúrgica de la resección practicada, sin llevarse a cabo disección axilar. Tras un seguimiento clínico de un año no existe evidencia de recidiva local o de metástasis.

La pieza de tumorectomía, de 4 x 4 x 3 cms., muestra en su interior una lesión tumoral de límites mal definidos de 3 x 3 x 2,5 cms. con áreas hemorrágicas y zonas de aspecto blanquecino perlado que contenían pequeñas áreas de apariencia quística. El área tumoral fue incluida en parafina de forma completa, totalizando doce bloques de parafina, marcándose los límites quirúrgicos del especimen con tinta china.

Histológicamente la mayor parte de la masa tumoral muestra la existencia de un condrosarcoma con variable grado de diferenciación, ocupando más del 80% del volumen tumoral total. Tan solo en dos de los doce bloques de parafina realizados, correspondientes a las zonas de aspecto quístico, se detectaron imágenes de hendiduras y de patrón foliado típico de un tumor phyllodes en estrecha continuidad a áreas de sobrecrecimiento estromal que contenian focos de diferenciación osteosarcomatosa y un predominante crecimiento sarcomatoso condral. El estudio inmunohistoquímico mostro positividad para VT y S100 en el componente estromal condrosarcomatoso, no observando reactividad para citoqueratinas (AE1/3, CAM 5.2, CK 7) ni para RE/RPg en el componente estromal sarcomatoso, siendo asimismo negativas p63 y 34bE12 en los elementos fusiformes estromales de carácter atípico.

A partir de material incluido en parafina se llevó a cabo un estudio ultraestructural de una muestra tumoral que reveló la presencia de frecuentes elementos condrales atipicos de núcleos irregulares a menudo dotados de numerosas invaginaciones. El citoplasma de estos elementos condrales mostraba frecuentes inclusiones lipídicas y perfiles muy intrincados de retículo endoplásmico, existiendo en la superficie celular frecuentes proyecciones villiformes, estando estas células inmersas en una matriz finamente granular con ocasionales cuerpos calcificados, no detectándose uniones desmosómicas a ningún nivel.

Comentarios al caso: La aparición de tumores mamarios con diferenciación condral u ósea es un hecho muy infrecuente en la glándula mamaria de la mujer (6) a diferencia de lo que ocurre en la raza canina, donde existe una alta incidencia de tumores con fenómenos de metaplasia ósea/cartilaginosa (7).

Con respecto a la existencia de diferenciación condral aparecen algunas formas tumorales mamarias benignas que pueden contener islotes de cartílago y que han sido descritas en la literatura como condrolipomas (8), coristomas (9) o adenoma pleomórfico de mama (10), si bien la aparición de una diferenciación condral maligna (condrosarcoma) en la mama es de carácter totalmente excepcional.

Como lesión tumoral primaria la presencia de un tumor mamario condrosarcomatoso puede darse en tres distintas circunstancias: a) como un condrosarcoma primario de carácter puro, sin otra patología mamaria asociada b) como un carcinoma mamario metaplásico con diferenciación condrosarcomatosa c) como un tumor phyllodes malgino con diferenciación heteróloga condrosarcomatosa, que es el caso que nos ocupa y donde ésta diferenciación constituia más del 80% de la masa tumoral.

La evolución clínica de los tumores phyllodes considerados histológicamente como malignos es difícil de predecir y de hecho no todos estos tumores finalmente se comportan clínicamente como malignos (11). En este sentido la presencia de focos de sobrecrecimiento estromal (12) se ha señalado como un factor indicativo de comportamiento agresivo en los tumores phyllodes, y también se ha referido que la presencia de focos de diferenciación heteróloga es siempre indicativa de evolución clínica maligna (13), aunque el posible significado pronóstico de las distintas formas de crecimiento estromal sarcomatoso no está bien establecido. Pietruszka y Barnes (4) señala que cuando el componente estromal predominante de un tumor phyllodes es de carácter rabdomiosarcomatoso el pronóstico es el mismo que el del rabdomiosarcoma puro y primario de mama. Igualmente Silver y Tavassoli (14) han referido ete mismo significado pronóstico para el caso de los tumores phyllodes con diferenciación osteosarcomatosa.

Las escasas aportaciones (15-20) acerca de tumore mamarios con diferenciación condrosarcomatosa a menudo no establecen de forma clara cual fue la evolución clínica de las pacientes afectas por esta neoplasia. Solo uno de los casos previamente descritos (15), con un condrosarcoma mamario puro grado III/IV, documenta la presencia de metástasis pulmonares desarrolladas a los cuatro meses del diagnóstico.

El pronóstico de los casos de condrosarcoma puro de mama y el de los tumores phyllodes con predominante diferenciación condrosarcomatosa probablemente sea muy similar, al igual que se ha señalado en el caso de los rabdomiosarcomas (4) y osteosarcomas (4). De hecho es posible que algunos de los denominados "condrosarcomas puros" de mama descritos en la literatura (15-18), sean en realidad tumores phyllodes malignos con predominante diferenciación condrosarcomatosa, sobre todo si consideramos que el componente de tumor phyllodes, como ocurrió en nuestra observación y en otros casos publicados (19-20), puede ser muy pequeño. En este sentido la aportación de Beltaos y Bernajee (15) de dos casos de "condrosarcoma puros" de mama, no excluye de forma completa que no se trataran de tumores phyllodes por cuanto que en ambas observaciones no se incluyó en parafina de forma completa la masa tumoral.

Más importante desde un punto de vista práctico es la distinción de estos tumores con los carcinomas metaplásicos de mama con diferenciación condrosarcomatosa, por cuanto que estos últimos deben ser tratados como tales carcinomas (14-21) estando indicado la realización de vaciamiento axilar. Para ello es obligado llevar a cabo un estudio inmunohistoquímico con un panel de marcadores de diferenciación epitelial (AE1-3, CK 7, CAM 5.2), que excluye el carácter de carcinoma metaplásico y de igual modo los marcadores de célula mioepitelial (34bE12 y p63) deben ser negativos en el componente sarcomatoso, excluyendo el hipotético origen mioepitelial propuesto por algunos autores (21) en los carcinomas metaplásicos de mama.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Elston CW, Ellis IO. The breast. 3^rd ed. Vol 13 in Systemic Pathology. Edinburgh. Churchill Livingstone, 1998.

Hart WR, Bauer RC, Oberman HA. Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of twenty-six hypercellular periductal stromal tumours of the breast. Am J Clin Pathol 1978; 70: 211-16

Grigorini WF, Santini D, Grassig A. et al. A clinicopathologic study of cystosarcoma phyllodes. Twenty case reports. Arch Anat Cytol Pathol 1982; 30: 303-6

Pietruszka M, Barnes L, Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic analysis of 42 cases. Cancer 1978; 41: 1974-83

Hawkins RE, Schonfield JB, Fisher C, Wiltshaw E, McKinna JA. The clinical and histologic criteria that predict metastases from cystosarcoma phyllodes. Cancer 1992; 69: 141-7

Rosen PP, Oberman HA. Tumors of the mammary gland (Atlas of Tumor Pathology, 3^rd ser, fasc 7) Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 1993

Smith BH, Taylor HB. The occurrence of bone and cartilage in mammary tumors. Am J Clin Pathol 1969; 51: 610-8

Dharkar DD, Kraft JR. Benign chondrolipomatous tumor of the breast. Postgrad Med J 1981; 7: 129-31

Metcalf JS, Ellis B. Choristoma of the breast. Hum Pathol 1985; 16: 739-40

Ballance WA, Ro JY, El-Naggar AK, et al. Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) of the breast. An immunohistochemical, flow cytometric and ultrastructural study and review of the literature. Am J Clin Pathol 1990; 93: 795-801

Moffat CJC, Pinder SE, Dixon AR, Elston CW, Blamey RW. Phyllodes tumours of the breast. A clinicopathological review of thirty-two cases. Histopathology 1995; 27: 205-18

Hawkins RE, Schofield JB, Fisher C, Wiltshaw E, McKinna JA. The clinical and histologic criteria that predict metastases from cystosarcoma phyllodes. Cancer 1992; 69: 141-7

Cohn-Cedermark G, Rutqvist LE, Rosendahl I, Silfversward C. Prognostic factors in cystosarcoma. A clinicopathologic study of 77 cases. Cancer 1991; 68: 2017-22

Silver SS, Tavassoli FA. Osteosarcomatous differentiation in phyllodes tumors. Am J Surg Pathol 1999; 23: 815-21

Beltaos E, Nanerjee TK. Chondrosarcoma of the breast. Report of two cases. Am J Clin Pathol 1979; 71: 345-49

Thilagavathi G, Subramanian S, Samuel AV, Rani U, Somasundaram C. Primary chondrosarcoma of the breast. J Indian Med Assoc 1992; 90: 16-7

Guymar S, Ferlicot S, Genestie C, et al. Chondrosarcome du sein: à propos d’un cas. Ann Pathol 2001; 21: 168-71

Kennedy T, Biggard JD. Sarcoma of the breast. Br J Cancer 1967; 21: 635-44

Garcia FU, Soans S, galindo LM. Malignant phyllodes tumor with chondrosarcomatous differentiation. Report of a case with cytological presentation. Diagn Cytopathol 1999; 20: 241-5

Iihara K, Machinami R, Kubota S, Itoyama S, Sato A. malignant cystosarcoma phyllodes tumor of the breast mainly composed of chondrosarcoma: A case report. Gen Diagn Pathol 1997; 142: 241-5

Chhieng C, Cranor M, Lesser ME, Rosen PP. Metaplastic carcinoma of the breast with osteocartilaginous heterologous elements. Am J Surg Pathol 1998; 22: 188-94