Dres Sirvent y Riu

Mujer de 39 años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés ni hábitos tóxicos, que tras un período de lactancia de 11 meses nota una tumoración discretamente dolorosa en cuadrante inferior externo de la mama derecha. No se acompaña de secreción por el pezón.

A la palpación, se corresponde con una lesión lobulada, firme-elástica y discretamente adherida, con reacción perilesional.

La mamografía describe una lesión nodular de unos 3 cm, de márgenes muy discretamente irregulares, en un contexto de patrón de mastopatía bilateral, sin alteracion axilar. La ecografía describe una lesión nodular sólida de 2.8 cm de contornos lobulados.

Se practica PAAF y posteriormente Tumorectomía.

La pieza de exéresis consiste en un fragmento irregular de 50 x 25 mm que al corte muestra una lesión de límites definidos de 35 x 25 mm de aspecto hemorrágico-quístico en su porción central con un ribete de tejido blanquecino periférico. Alrededor de la lesión, tejido amarillento con áreas blanquecinas de distribución irregular.

En el estudio microscópico se demuestra una lesión constituída en su mayor parte por células de tamaño intermedio de citoplasma claro y núcleo grande irregular e hipercromático, con nucleolo pequeño, poligonales y de límites nítidos en su mayor parte pero fusiformes en algunas áreas, y con un alto índice mitósico (30/10 hpf). Estas células se disponen en grupos densos irregulares, con marcada trama vascular. En algunas zonas, acompañadas de fibrosis estromal. Por otro lado, en menor proporción, se identifican grupos de células poligonales, de citoplasma eosinófilo y núcleo hipercromático con nucleolo evidente, formando estructuras tubulares y pseudotubulares. Predominando en la región periférica, se observan espacios irregulares con hemorragia. En cortes seriados, se demuestra permeación vascular intra y peri-tumoral por células tumorales. Aunque macroscópicamente la lesión presenta límites definidos, a nivel microscópico se demuestra un patrón infiltrativo en la periferia de la lesión.

El parénquima mamario perilesional, muestra hiperplasia lobulillar con marcado componente mioepitelial.

En el estudio inmunohistoquímico se demuestra positividad para citoqueratinas (CAM5.2 y AE1/AE3) y EMA en los grupos de células formando ductos. En el otro componente, positividad débil para citoqueratinas, positividad para la proteína S-100, positividad muy focal para actina muscular específica (HHF-35) y negatividad para EMA.

Desde el punto de vista histológico, se trata de una lesión de características malignas (pleomorfismo celular, elevado índice mitósico, necrosis y hemorragia, y crecimiento infiltrativo) con un patrón celular bifásico: células poligonales formando estructuras tubulares y pseudtubulares con un patron de carcinoma ductal, y células poligonales de citoplasma claro y células fusiformes en grupos densos irregulares. Ambos patrones coexisten, aunque no se identifican zonas claramente de transición. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, ambos tipos de células presentan un perfil diferente: las primeras un perfil de célula epitelial, y las segundas un perfil sugestivo, en parte, de célula mioepitelial.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE ASOCIADO A MIOEPITELIOMA MALIGNO vs CARCINOMA METAPLASICO

Los carcinomas de mama que muestran diferenciación mioepitelial son: carcinoma adenoide quístico, carcinoma adenoescamoso de bajo grado, adenomioepiteliomas, mioepitelioma maligno y carcinomas pobremente diferenciados ricos en células mioepiteliales. En el caso que presentamos el diagnóstico diferencial se plantea con los tres últimos.

El adenomioepitelioma es un tumor con un patrón celular bifásico, en el que el componente epitelial y mioepitelial se presentan juntos en diferentes proporciones. Se distinguen tres tipos: tubular, fusocelular y lobular. Se identifican dos tipos de células siempre. Unas, son células basaloides o fusiformes, de citoplasma claro o discretamente eosinófilo; estas células constituyen la mayor parte de la lesión y en las áreas glandulares constituyen su porción externa. Otras células son columnares o cuboideas de citoplasma eosinófilo, y son las que forman estructuras glandulares. La mayor parte se corresponden con lesiones benignas. Se han descrito casos de adenomioepitelioma maligno, aunque existe cierta confusión en la literatura respecto a su tipificación. Así, se describen como formas malignas casos morfológicamente típicos pero con áreas focales con atipia celular y abundantes mitosis, y casos en los que existe un claro componente maligno monofásico (epitelial o mioepitelial) o bifásico en el contexto de un adenomioepitelioma.

El mioepitelioma maligno en sentido estricto ("puro") es un tumor constituído exclusivamente por células mioepiteliales malignas. Los pocos casos descritos muestran una histología heterogénea: algunos casos constituídos por células fusiformes atípcas con citoplasma marcadamente eosinófilo, en otros por células de citoplasma claro, en otros con un crecimiento predominantemente intraductal, en otros con un crecimiento intralobulillar y, en un único caso, coexistiendo con un carcinoma ductal ifiltrante.

Los carcinomas pobremente diferenciados ricos en células mioepiteliales, representan tumores con células epiteliales y mioepiteliales malignas mezcladas sin un patrón definido.

En el caso que presentamos, no creemos que pueda tipificarse como adenomioepitelioma maligno. Las dos poblaciones celulares coexisten, pero no presentan el patrón de componente epitelial rodeado del componente mioepitelial. Tampoco lo consideramos un carcinoma pobremente diferenciado rico en células mioepiteliales pues tampoco las células están mezcladas sin un patrón específico.

Respecto al mioepitelioma maligno, consideramos que una parte del tumor que presentamos se podría corresponder con ello: los grupos celulares de citoplasma claro, poligonales y fusiformes, con abundantes mitosis. Estas células son proteina S-100 positivas, actina focalmente positivas y citoqueratina levemente positivas. Si bien la actina sólo es focalmente positiva, parece probable que las células mioepiteliales expresen la actina en varios grados en función de su grado de diferenciación. Se han descrito casos de mioepitelioma maligno en el que las células mioepiteliales de citoplasma claro no expresan la actina.

Por otra parte, el caso que presentamos presenta un área claramente definida de carcinoma ductal infiltrante coexistiendo con el mioepitelioma maligno. Como se ha dicho, esta situación ha sido descrita excepcioalmente en la literatura.

Aún considerando el diagnóstico planteado, cabe añadir que tendría que hacerse también el diagnóstico diferencial con el carcinoma metaplásico de mama, variante fusocelular. Es un tumor caracterizado por áreas más o menos evidentes de carcinoma ductal más o menos diferenciado y con diferentes grados de metaplasia escamosa, con àreas fusocelulares con patrón sarcomatoso. Se describe en estos casos una transición entre los dos componentes. Ocasionalmente, hay un predominio del componente fusocelular, siendo casi imposible establecer el diagnóstico diferencial con el mioepitelioma maligno fusocelular, más teniendo en cuenta que el perfil inmunohistoquímico de ambos es similar.

Poco sabemos del comportamiento de lesiones constituídas por carcinoma y mioepitelioma. En el caso descrito en la literatura, se trata de una paciente de 72 años que presentó metástasis cerebrales, óseas y pulmonares 28 meses después de la resección del tumor. En nuestro caso, tras la exéresis inicial se realizó una re-exéresis para ampliar márgenes y linfadenectomía axilar. No se detectaron metástasis ganglionares y un estudio de extensión fue normal. Posteriormente se indicó radioterapia y quimioterapia. Tras doce meses desde el inicio de tratamiento, la paciente permanece estable.

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