El carcinoma apocrino de la mama es raro aunque su incidencia varía entre 0,3% y 60% según autores, lo que refleja el uso de diferentes criterios para su diagnóstico. Para unos es suficiente una leve eosinofília citoplásmica mientras que la mayoría exigen una granularidad citoplásmica y unas características nucleares definidas. El termino carcinoma apocrino debería limitarse a los casos en que todas o casi todas las células tienen características apocrinas.

Se han usado diferentes marcadores específicos de la función apocrina para identificar estos carcinomas, como la GCDFP aislada del fluido quístico mamario y que es producida por células de metaplasia apocrina que reviste los quistes y tiene tres tipos: 15, 24 y 44. El tipo 15 es el mas estudiado pero no tiene total especifidad apocrina. Con raras excepciones, las células apocrinas, tanto las proliferativas benignas como las proliferativas malignas, no expresan bcl-2 ni receptores de estrógenos o progesterona y suelen expresar receptores de andrógenos. En general, muestran índice bajo de MIB-1, baja expresión de bcl-2 y baja tasa de receptores hormonales. Este hallazgo sugiere que el mecanismo de control hormonal de las lesiones apocrinas es diferente a otros tumores mamarios.

Se considera un tumor de edad avanzada con un pico de incidencia en la 6ª-7ª década. Se presenta como una masa sólida o quística de duración variable y rara vez con dolor, Paget o telorrea, sin diferenciarse de otros carcinomas a la exploración y mamografía. Macroscópicamente no presentan características diferenciables de otros carcinomas. Microscópicamente las células tumorales apocrinas tienen abundante citoplasma granular eosinófilo, PAS positivo y diastasa resistente, sudan negro y azul de toluidina y se tiñen rojos con el tricrómico. Ocasionalmente el citoplasma contiene hemosiderina y lipofuscina. Los núcleos, centrales o excéntricos, son redondeados o vesiculares con nucleolo eosinófilo prominente. Algunos tumores muestran núcleos uniformes mientras otros muestran núcleos multilobulados, con membranas hipercromáticas e irregulares y con múltiples nucleolos. La prominencia nucleolar no puede usarse como criterio citológico de malignidad debido a que frecuentemente aparece en hiperplasias apocrinas benignas o en metaplasias apocrinas de adenosis esclerosantes. El patrón infiltrativo es similar a otros tipos de carcinoma y es frecuente la invasión vascular linfática.

La mayoría de carcinomas apocrinos intraductales son de alto grado y de tipo comedo pero también pueden presentar patrón cribiforme o sólido. En ausencia de atipia citológica y necrosis la norma de los 2 mms. de Tavassoli es útil. Proliferaciones sin atipia o necrosis y menores de 2 mms. se deberían clasificar como hiperplasia ductal atipica de tipo apocrino, medida que para otros autores como Rosen es arbritaria y de difícil precisión. O’Malley y cols. requieren que la lesión atípica exceda los 8 mms. para designarlo como carcinoma, lesiones de menor tamaño serían borderline y entrarían dentro de la hiperplasia atípica. Lo importante para definir un carcinoma apocrino in situ es su patrón arquitectural junto a la atipia citológica. Sólo la atípia citológica no sirve ya que se dan cambios atípicos en adenosis esclerosantes o cicatrices radiales. El grado nuclear no puede emplearse de igual manera que en los otros carcinomas intraductales. La cancerización lobular es frecuente en este tipo de in situs.

Los extendidos citológicos suelen ser muy celulares y con marcado pleomorfismo pero hay que tener cuidado cuando no hay lesión palpable o mamográfica ya que lesiones benignas pueden acompañarse de celularidad apocrina atípica.

Inmunohistoquímicamente suelen ser positivos para CEA y queratinas y negativos para S100. La proteína de prolactina PIP y GCDFP15 suelen ser positivas, así como el monoclonal B72.3. Los carcinomas suelen tener mayor índice de proliferación con Ki67 y mayor presencia de p53, generalmente ausente en lesiones benignas. La ploidía de los carcinomas apocrinos se correlaciona con el grado histológico tumoral.

Ultraestructuralmente se caracterizan por tener abundantes mitocondrias y cuerpos osmiófilos rodeados de membrana en el citoplasma que corresponden a los gránulos eosinófilos observados con el óptico. Estudios con microdisección de tumores apocrinos demuestran perdida de la heterozigosidad (LOH) en diferentes locus en un tercio de los tumores, algo mayor en los invasivos que en los in situ y sin LOH en las lesiones benignas. Estos hallazgos apoyan la hipótesis que los carcinomas apocrinos tienen mecanismos de carcinogénesis diferentes a otros carcinomas ductales de la mama.

El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma oncocítico, carcinoma histiocitoide, carcinoma rico en lípidos, carcinoma escamoso y el tumor de células granulares. El carcinoma oncocítico es dificil de diferenciar siendo inmunohistoquímicamente negativo a GCDFP-15 y negativo molecularmente a GCDFP-15/PIP mRNA. Ultraestructuralmente contienen mayor número de mitocondrias que se distribuyen de una manera difusa por el citoplasma, a diferencia de la localización perinuclear preferente de las células de carcinoma apocrino. Hay una variante histiocitoide de carcinoma apocrino con gránulos finos semejando al carcinoma histiocitoide que carece de gránulos citoplásmicos. Tradicionalmente se ha considerado una variante de carcinoma lobulillar, sin embargo, Gupta y cols. demuestran positividad para E-cadherina concluyendo que el carcinoma histiocitoide no es ningún tipo especial de carcinoma. También se ha descrito diferenciación apocrina en carcinomas lobulillares. Los carcinomas ricos en lípidos semejan la vacuolización de los carcinomas apocrinos. La confirmación definitiva de este tipo de tumor requiere demostración de lípidos intracitoplásmicos y ausencia de mucina. Citológicamente tienen un citoplasma más vacuolado o espumoso y los núcleos carecen de la prominencia nucleolar. Los carcinomas de células claras muestran una morfología divergente hacia lípidos, mucina o glicógeno, a diferenciación mioepitelial, neuroendocrina o apocrina. En la variante apocrina de células claras suele existir un componente inflamatorio linfocítico o linfoplasmocítico. La diferencia con los carcinomas escamosos se basa en la ausencia de glucógeno en los carcinomas apocrinos y otras características escamosas. Los tumores de células granulares muestran núcleos de menor tamaño, mas densos, sin nucleolos prominentes y son S100 positivos. Se ha descrito una variante mioblastomatoide de carcinoma apocrino indudablemente con citoqueratinas positivas.

El pronóstico es también discutido, para unos tienen buen pronóstico pero para la mayoría no se diferencian de los otros carcinomas comparados por tamaños, grados y estadios. El pronostico viene determinado por los factores pronóstico convencionales tales como el grado histológico, el tamaño tumoral y el estado axilar.

Si estos tumores no tienen significación clínica y pronóstica por qué separarlos del resto de los carcinomas ductales? Características como la presencia de GCDFP-15, la negatividad a bcl-2 y a receptores de estrógenos y progesterona junto con la positividad a los receptores androgénicos señalan las diferencias con otros carcinomas ductales y abren nuevas posibilidades terapéuticas, ya que hasta ahora se han tratado de igual manera que el resto de carcinomas mamarios. En estas características radicaría la importancia de su identificación tumoral, pudiéndose evaluar la respuesta al tamoxifen que es usado en la actualidad y valorar la respuesta a otros tratamientos hormonales.