El cáncer de mama continua siendo una causa importante de muerte en mujeres en los países industrializados, a pesar de los avances en el diagnóstico precoz y tratamiento. Junto a la necesidad de desarrollar tratamientos más efectivos y específicos, se requieren marcadores que predigan más acertadamente el beneficio terapéutico, en especial en pacientes con estadios iniciales de la enfermedad, como por ejemplo pacientes con ganglios linfáticos axilares no metastatizados (N0).

En la actualidad, la decisión terapéutica de aplicar o no quimioterapia en estas pacientes se basa en una serie de criterios clinicopatológicos (edad, tamaño tumoral, grado histológico, receptores hormonales), que son la base de las recomendaciones de consenso del NIH y de las conferencias de St Gallen. Aunque son muy numerosos los estudios acerca de nuevos marcadores moleculares que han tratado de aportar mayor capacidad predictiva a este grupo de variables, en la actualidad, ninguno de ellos es de uso rutinario, si exceptuamos la determinación de Her2 por FISH para la posible indicación de tratamiento con antraciclinas. No obstante, recientemente, se ha publicado que determinados factores biológicos muestran una gran correlación con el pronóstico en cáncer de mama N0, lo que ha suscitado un enorme interés en el ámbito clínico y básico; nos referimos a la expresión de ciclina E (1) y a los patrones de expresión génica (2, 3). Ambas determinaciones son, desde un punto de vista conceptual y metodológico, totalmente diferentes, pero ambas parecen aportar una información pronóstica muy superior a la actualmente utilizada. En el primer caso, se analiza la expresión proteíca de un solo gen (ciclina E) por medio de una técnica más o menos convencional, western blot. En el segundo, mediante microarrays de oligonucleotidos de alta densidad, se analiza el patrón de expresión génica de miles de genes a la vez, para seleccionar un grupo de ellos que, de forma conjunta tienen, un gran poder de predicción.

La ciclina E es un regulador del ciclo celular cuya expresión es inducida al final de la fase G1, cuando la célula decide pasar a la fase S y comenzar la replicación del ADN. La ciclina E, junto con su quinasa CDK2, fosforila la proteína del retinoblastoma, lo que libera factores de transcripción necesarios para la síntesis de ADN. Keyomarsi et al. (1) miden los niveles de ciclina E, tanto de la proteína completa como de isoformas de bajo peso molecular, mediante western blot en carcinomas de mama. Los autores muestran un agran correlación entre los niveles de ciclina E y la supervivencia tanto en tumores N0 como N+. Sin embargo la correlación es más importante en los tumores en estadio I (N0, < 20mm), ya que ninguno de los carcinomas ciclina E negativos produjeron la muerte de las pacientes, mientras que las 12 pacientes con tumores ciclina E positivos fallecieron.

Los estudios previos sobre el valor pronóstico de la expresión de ciclina E en el cáncer de mama han sido contradictorios (4,5). Según Keyomarsi et al, la razón es que se realizó evaluación inmunhistoquímica con anticuerpos que no detectan las formas de bajo peso molecular, que son las de mayor actividad (6). En su serie, la comparación de los resultados de western blot e inmunohistoquímica, utilizando el mismo anticuerpo, demostraron un 37% de discordancias debido a causas no conocidas; sin embargo, el análisis de supervivencia demostró la mayor capacidad de predicción del western blot frente a la inmunohistoquímica, lo que hace que el análisis no pueda ser realizado de forma rutinaria en la mayor parte de los laboratorios de Anatomía Patológica. La capacidad pronóstica de la expresión de ciclina E analizada mediante western blot fue superior a factores más conocidos como los receptores de estrógeno, proliferación o Her2. Si embargo, los autores no comparan el valor predicitivo de la expresión de ciclina E con respecto al grado histológico.

Los microarrays de expresión consisten en una colección ordenada de cientos de secuencias diferentes de ADNc u oligonucleotidos, inmovilizados sobre un soporte sólido (vidrio, nylon, etc) que son utilizados para medir la expresión de RNA de distintas muestras biológicas. Esta técnica permite identificar genes que se encuentra sobre- e hipo-expresados en na muetra concreta (por ejemplo un tumor), con respecto a un tejido de referencia (por ejemplo tejido normal) y que, por tanto, pueden desempeñar un papel significativo en el desarrollo y la progresión de la enfermedad o en respuesta a un agente quimioterapéutico. Las posibles aplicaciones de la tecnología de arrays de expresión en el campo de la biología del cáncer incluyen, entre otras, la comprensión más global de las anomalías de la expresión genética que contribuyen a la progresión tumoral; el descubrimiento de nuevos marcadores moleculares con utilidad diagnóstica, pronóstica y predictora de la respuesta al tratamiento; y la identificación de nuevas posibles dianas terapéuticas.

Los dos estudios de más trascendencia clínica relacionados con el uso de arrays en cáncer de mama han sido publicados por el grupo del Instituto del Cáncer de Holanda. En su estudio inicial (2), los autores analizaron un grupo de 98 pacientes N0, menores de 55 años, sin tratamiento adyuvante con quimioterapia, 34 de las cuales desarrollaron metástasis a distancia en un periodo de 5 años. El perfil de expresión fue analizado con un array que contenía 25.000 genes aproximadamente. Tras un análisis estadístico supervisado, los autores identificaron un grupo de 70 genes cuya expresión en el tumor produce una firma genética de buen o mal pronóstico, estimándose que los tumores con la firma de mal pronóstico tienen una probabilidad de metastatizar 28 veces mayor que los que poseen el patrón de expresión de buen pronóstico. Algunos de los genes incluidos en esta firma molecular están involucrados en proceso tales como el ciclo celular, invasión, metástasis y angiogénesis (ciclina E, MMP9, RAB6B, FLT9, etc.)

Los autores comparan de forma empírica su modelo de predicción de pronóstico con los criterios propuestos por los consensos de St Gallen y el NIH para la indicación de quimioterapia en pacientes N0 y comprueban que la firma molecular seleccionaría de forma más adecuada las pacientes que se beneficiarían del tratamiento, así como aquellas a las que no haría falta tratar.

En un estudio posterior (3), se usa la firma molecular basada en los 70 genes descritos inicialmente para evaluar la evolución de un grupo de 295 pacientes menores de 55 años de edad con cáncer de mama (151 de las cuales eran N0), analizando de forma más específica el valor de esta firma en la predicción del desarrollo de metástasis a distancia en los primeros 5 años de evolución. En esta serie más amplia, los resultados indican que la firma molecular de buen pronóstico se relaciona con un menor riego de metástasis a los 5 años y con una supervivencia significativamente mayor, el grupo total y en los subgrupos N0 y N+. Además, se vuelve a confirmar la mayor capacidad de predicción del patrón de expresión genética que los criterios de riesgo de St Gallen y el NIH en el subgrupo N0. Así mismo, desde un punto de vista biológico, se sugiere que las alteraciones moleculares que definen la capacidad de metástasis a distancia por vía hematógena de un determinado cáncer de mama son precoces y diferentes a las implicadas en las metástasis por vía linfática.

Los estudios citados, tanto el referente a ciclina E como los análisis con microarrays, aunque muy prometedores, para tener un impacto real en la práctica clínica, necesitan ser validados en series prospectivas sometidas a tratamientos homogéneos, tanto más si se considera que una de las aplicaciones específicas de estas evaluaciones es seleccionar pacientes para el tratamiento con quimioterapia.

4.- Donnellan R, et al. Cyclin E immunoexpression in breast ductal carcinoma: pathologic correlations and prognostic implications. Hum Pathol. 2001; 32:89.

1.- Keyomarsi K, et al.. Cyclin E and survival in patients with breast cancer. N Engl J Med. 2002; 347:1566.

5.- Porter DC, et al. Tumor-specific proteolytic processing of cyclin E generates hyperactive lower-molecular-weight forms.
Mol Cell Biol. 2001; 21:6254

6.- Porter PL, et al. Expression of cell cycle regulators p27Kip1 and cyclin E, alone and in combination, correlate with survival in young breast cancer patients. Nat Med 1997; 3:152.

3.- Van de Vijver MJ, et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:1999.

2.- Van’t de Veer LJ, et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002; 415: 530.