La aplicación de técnicas como la IHQ y la PCR ha facilitado la identificación de células tumorales en gánglios linfáticos cuando se presentan de forma aislada. El significado clínico de la presencia de elementos aislados no parece estar resuelto. La 6ª edición del manual de estadificación del AJCC ha redefinido el concepto de micrometástasis, e incluido dentro del grupo N0 los casos con metástasis menores de 0,2 mm, pero sin renunciar a la información aportada por las técnicas especiales (1). La H&E sigue siendo el estandar oro para la evaluación de los gánglios linfáticos en la estadificación del cáncer de mama. Sin embargo, entre un 9 y un 33 % de los pacientes estadificados N0 con H&E presentan metástasis cuando se utiliza reevaluación con cortes seriados e IHQ (2,3). No queda claro en la mayoría de los trabajos cual es el procedimiento rutinario de examen de los ganglios linfáticos, y si estas metástasis hubieran podido ser reconocidas con los procedimientos recomendados. Dentro de los procedimientos de normalización en Patología, se han realizado recomendaciones en la evaluación de la enfermedad metastásica en linfadenectomía (4) y cuya aplicación debe ser tenida en cuenta a la hora de evaluar el rendimiento diagnóstico del procedimiento considerado "rutinario". Por otra parte, los casos con metástasis ocultas (identificadas en la reevaluación basada en cortes seriados e inmunohistoquímica) que presentan significado pronóstico son especialmente aquellas mayores de 0,2 mm (lo que equivale a una metástasis con un diámetro mayor que medio campo de gran aumento), y que constituyen un 30-40 % de las metátasis ocultas (5). Este tamaño parece cuestionar la necesidad de la IHQ en su identificación, al menos en una proporción significativa de casos. Por otra parte, las pacientes con metástasis menores de 0,2 mm presentan supervivencias libres de enfermedad y global similares a las que no muestran metástasis (5). Será necesario esperar el resultado de ensayos clínicos en marcha para determinar con mayor certeza si este tipo de hallazgo presenta algún significado.

La aplicación de técnicas especiales al estudio de metástasis ocultas ha sido justificada en especial cuando se aplica al estudio del ganglio centinela (GC) con un doble objetivo: establecer el valor predictivo de las mismas en relación a la presencia de metástasis en ganglios axilares no centinela (nGC) y conocer su significado pronóstico. La aplicación de la técnica del GC ha obligado a recomedaciones específicas, que permitan una evaluación de resultados (6). Para incrementar en lo posible la sensibilidad diagnóstica en el GC, además de la seriación del material y la inmunohistoquímica (que incrementan la detección de micrometástasis entre un 7 y 20%), se han utilizado técnicas moleculares basadas en PCR-RT. Esta técnica se basa en la extracción de RNA mensajero del tejido ganglionar fresco, realización de retrotranscripción a DNA y amplificación mediante PCR, preferentemente cuantitativa. Se han aplicado numerosos marcadores como CEA, MUC-1, CK-19, c-met, mamoglobina, c-myc, p97, PIP (prolactin-inducible protein), con rendimiento diagnóstico variable, aunque la mayor sensibilidad y especificidad parece obtenerse con RNAm de mamoglobina y PIP (7, 8). Entre un 20-30 % de los ganglios valorados como negativos con H&E presentan positividad para marcadores moleculares utilizando PCR-RT, incremento similar al que se obtiene con la utilización de cortes seriados e inmunohistoquímica. Por otra parte, también se ha observado casos con metástasis en los que la RT-PCR fue negativa (falsos negativos moleculares), como consecuencia de problemas de muestreo o por falta de sensibilidad del marcador. En resumen: 1) El estudio patológico basado en H&E es el estandar oro en la evaluación de la enfermedad metastásica. 2) Deben aplicarse procedimientos normalizados para evitar los falsos negativos de enfermedad metastásica con significación clínica (metástasis mayores de 0,2 mm). 3) Es necesario esperar al resultado de los ensayos clínicos para conocer el significado de las micrometástasis menores de 0,2 mm identificadas por H&E, inmunohistoquímica o técnicas moleculares.

2.      Liberman L. Pathologic analysis of sentinel lymph nodes in breast carcinoma. Cancer 2000; 88: 971-7.