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CURSO CORTO DE PATOLOGÍA DE LA MAMA CONTRIBUCIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA EN PATOLOGÍA MAMARIA: ¿AMIGA O ENEMIGA? Dr. Jesús Javier Sola Gallego. Dr. Ángel Panizo Evidentemente la respuesta a la pregunta que plantea el título no admite duda alguna: amiga. Sin embargo, como suele ocurrir con frecuencia en cualquier técnica que se aplique en medicina, rápidamente aparecen claroscuros. Hay que ampliar los términos de la pregunta e incluir alguna precisión que permita llegar a una respuesta más práctica. A lo largo de los últimos años las necesidades diagnósticas dentro de la patología mamaria han ido evolucionando progresivamente y se han visto influidas por dos aspectos fundamentales: la aparición de programas de despistaje de patología tumoral maligna y la aparición de técnicas mínimamente invasivas par la obtención de material tisular para diagnóstico. Estos dos hecho han traído consigo por un lado que se planteen más problemas en el diagnóstico diario de las lesiones hiperplásicas, preneoplásicas y neoplásicas, y que por otro disminuya la cantidad de material tisular disponible para el diagnóstico, planteando problemas prácticos que van más allá de la mera cuestión académica. Sin pretender hacer una descripción exhaustiva de todas las posibles aplicaciones del estudio inmunohistoquímico a la resolución de estos problemas, la presente revisión se centra en dos problemas frecuentes en la patología mamaria habitual hoy, especialmente en material obtenido por técnicas mínimamente invasivas (Trucut, vacuflash, mamotomo, etc.): ¿Es esta lesión benigna, atípica o neoplásica?, ¿Es esta lesión, definitivamente neoplásica, invasiva? Diagnóstico diferencial Hiperplasia Usual/Hiperplasia atípica/Carcinoma in situ. La hiperplasia intraductal de mama es un proceso benigno frecuente con una serie de características morfológicas bien definidas1,2. Aún así, son frecuentes las circunstancias en las que puede ser un motivo de dificultad diagnóstica, bien por su aparición en el seno de un papiloma intraductal, adenosis esclerosante o cicatriz radial, o por la aparición de rasgos que la pueden definir como atípica y que plantean el diagnóstico diferencial con carcinoma in situ, especialmente de los de bajo grado o de algunas formas especiales como el fusocelular3. Estas dificultades han dado lugar a varios estudios ya clásicos4 que han puesto de manifiesto la falta de reproducibilidad de los criterios diagnósticos morfológicos de este tipo de lesiones, incluso entre patólogos expertos en patología mamaria. Las implicaciones terapéuticas del diagnóstico diferencial entre estos tipos de lesiones en biopsias de pequeño tamaño son evidentes, y cada vez se exige al patólogo un mayor grado de seguridad en el diagnóstico emitido5,6,7,8. Estas dificultades han llevado incluso a algunos autores ha sugerir una nueva denominación para todo tipo de lesiones proliferativas intraductales mamarias bajo el concepto de neoplasia intraductal mamaria (NIM) subdividida en grados, como ocurre en la próstata9. La aproximación más razonable desde el punto de vista inmunohistoquímico a este problema es la identificación de aquellas proteínas expresadas de forma constante por el epitelio no neoplásico o proliferativo benigno frente a las no expresadas o sobreexpresadas por el epitelio neoplásico o preneoplásico. Un componente esencial del citoesqueleto de las células epiteliales, las citoqueratinas, son un candidato adecuado para esta aproximación y ha sido el objetivo de múltiples estudios tanto en tejido normal como patológico, especialmente neoplásico10-14. De las veinte citoqueratinas identificadas 16 (1-8, 10, 11, 14-19) se han encontrado, bien inmunohistoquímicamente o bien bioquímicamente, en el epitelio mamario normal o neoplásico15-17. Además el perfil de expresión es diferente en el epitelio luminal o en las células mioepiteliales. De todas ellas, especialmente las de alto peso molecular (1, 5, 10 y 14) son las que parecen tener más posibilidades como marcadores de diagnóstico diferencial10,15,16,17,18. Aunque hay disponibles anticuerpos específicos para cada una de ellas, el anticuerpo monoclonal 34 bE12 y los dirigidos frente a las citoqueratinas 5/6 han sido los más empleados y sobre los que se dispone de mayor cantidad de datos.Los primeros resultados de la utilización del anticuerpo 34 bE12 son contradictorios. En los primeros estudios prácticamente el 100% de los carcinomas infiltrantes de mama eran inmunorreactivos con este anticuerpo19-21. Posteriormente Raju y cols observaron que alrededor del 90% de las lesiones proliferativas benignas (hiperplasia o papiloma) eran uniformemente inmunorreactivos frente a solo un 12 % de carcinomas intraductales y ninguno de 18 carcinomas papilares14,22. Es en el trabajo de Moinfar y cols23 donde se aborda de una manera sistemática la utlización de este anticuerpo en una serie amplia de lesiones intraductales que van de la hiperplasia usual al carcinoma in situ de diferentes grados (35 hiperplasias floridas, 15 casos de hiperplasia atípica y 150 carcinomas in situ de los tres grados y variantes morfológicas). Utilizando un sistema mixto de evaluación, teniendo en cuenta tanto la intensidad como la extensión de la inmunorreactividad encontraron unos resultados muy variables en el tejido normal, habitualmente más notable en los conductos que en los lobulillos. Sin embargo, el 100% de las hiperplasias sin atipia floridas tenían una reacción moderada o intensa, y el 90% de los carcinomas eran negativos o focalmente positivos. De los casos de hiperplasia atípica el 80% mostraron un perfil similar al carcinoma in situ. Además se observó una distribución especial de la inmunorreactividad, localizada en la porción central de las áreas de hiperplasia florida, y en algunos casos ayudó a distinguir áreas de hiperplasia atípica en el seno de hiperplasia florida. En conclusión, para estos autores, la falta de expresión de 34bE12 lesiones proliferativas intraductales es un dato a favor de hiperplasia atípica o carcinoma intraductal, y puede utilizarse como una ayuda al diagnóstico en aquellos casos conflictivos. Recientemente, Gal-Gombos y cols han confirmado estos hallazgos en una serie de 79 hiperplasias atípicas diagnosticadas en biopsias de aguja en las que el 74% tenían un perfil similar, con ausencia de inmunorreactividad para el 34bE12 24. En este estudio hay varios datos que contrastan con otros, como por ejemplo el bajo porcentaje de casos de HDA en la biopsia que presentaron posteriormente carcinoma en la exéresis, y que podría tener que ver con los criterios de diagnóstico.La utilización de anticuerpos frente a las citoqueratinas 5/6 ha recibido recientemente atención por la aparición de resultados similares a los obtenidos con la 34 bE12 25,26. Además de las células epiteliales luminales y las células mioepiteliales parece existir un tercer tipo celular caracterizado por la expresión exclusiva de citoqueratina 5. Aplicando este anticuerpo a una serie de lesiones similar a los estudios previos, se observa que todas las lesiones benignas contienen una subpoblación de células que expresan ck5, mientras que todas las hiperplasias atípicas y la mayoría de los carcinomas in situ, con excepción de algunos casos de alto grado, no muestran inmunoreactividad de ningún tipo. Aunque estos resultados son esperanzadores probablemente se necesitan más estudios de diferentes grupos que confirmen la utilidad de este anticuerpo, solo o en combinación con el 34bE12.Es posible que en un futuro no muy lejano con la utilización adecuada de algunas técnicas de reciente desarrollo como la poteómica27 puedan identificarse de una manera más precisa aquellas proteínas específicas en mayor o menor medida tanto de las células epiteliales normales como de las constituyentes de las lesiones proliferativas. Diagnóstico diferencial de la invasión estromal. Al igual que en el diagnóstico diferencial benignidad/malignidad el diagnóstico diferencial de la invasión estromal se ha convertido en un problema diario dentro de la patología mamaria rutinaria, incrementado por el uso cada vez más extendido de los programas de despistaje poblacionales y de las técnicas de biopsia no invasivas. El diagnóstico de la invasión estromal tumoral tiene importantes repercusiones en el estadiaje y la planificación del tratamiento posterior de una determinada lesión y con frecuencia los criterios morfológicos por si solos no son suficientes, dejando varias cuestiones por resolver28. La arquitectura normal de los conductos y lobulillos mamarios incluye dos capas de células, epiteliales y mioepiteliales, además de una membrana basal. Esta estructura se mantiene en las lesiones benignas y en el carcinoma in situ, con la posible excepción de la adenosis microglandular29. Sin embargo desaparece en el carcinoma infiltrante, aunque en algunos casos pueda observarse membrana basal en torno a las células tumorales30. Por tanto, la correcta identificación de la presencia de células mioepiteliales en la porción periférica de una lesión se ha convertido en la clave diagnóstica de la invasividad de una lesión y es, y ha sido, el objeto de múltiples estudios inmunohistoquímicos. Hay varias revisiones recientes sobre el tema31, que ponen de manifiesto las ventajas e inconvenientes de cada marcador, pero en los últimos años se han venido usando otros nuevos de los cuales se tiene menos experiencia sobre sus ventajas e inconvenientes. Los marcadores inmunohistoquímicos tradicionales de las células mioepiteliales han sido la proteína S-100 y los relacionados con la diferenciación muscular como la actina de músculo liso (clon 1A4) y la actina muscular (clon HFF35). Son bien conocidas las limitaciones de la proteína S-100 por su baja especificidad, lo que desaconseja su uso32. En el caso de la actina de músculo liso y la actina muscular, que tienen una buena sensibilidad, sin embargo presentan una baja especificidad al reaccionar también con los miofibroblastos estromales10,11,33, que pueden comprometer su utilidad. No es inhabitual que las células infiltrantes produzcan una intensa reacción estromal miofibroblástica tan cercana a ellas que den la impresión de una pseudocapa de células mioepiteliales. Estas deficiencias en la sensibilidad o especificidad de estos marcadores han llevado a la búsqueda de otros que nos las tengan, como la calponina, la cadena pesada de la miosina de músculo liso (SMM-HC), la p63, y la maspina. La CALPONINA es un péptido de 34 Kd que interactúa con la actina, la tropomiosina y la calmodulina modulando la actividad ATP-asa de la actomiosina. Su expresión está limitada al músculo liso. Aunque no hay todavía demasiada experiencia, este marcador parece ser mejor que los tradicionales, especialmente por su mayor especificidad y su escasa reactividad con los miofibroblastos34. Su uso, tanto en material de biopsia como en material de punción aspiración, en diferentes tipos de lesiones conflictivas (carcinoma in situ, lesiones papilares) ha demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad que los marcadores previos35-37. La cadena pesada de la miosina de músculo liso (SMM-HC) es una proteína reguladora no contráctil, componente estructural de de las células de músculo liso. Tiene dos isoformas codificadas por el mismo gen de 200 y 204 Kd, que forman dímeros que se unen a dos moléculas de cadena ligera de miosina para formar la miosina38,39. Ambas isoformas son específicas del músculo liso y se consideran como marcadores "terminales" de diferenciación muscular. Al igual que la calponina tiene una excelente especificidad, si bien su sensibilidad para detectar las células mioepiteliales es menor34. La proteína p63 es una proteína recientemente identificada que pertenece a la familia de la p53 y que es necesaria para el mantenimiento de una población de células madre epiteliales40,41. La proteína muestra una notable homología con la p53, pero probablemente sus funciones son sólo parcialmente similares42. Hasta hoy no hay evidencia alguna de que actúe como un gen supresor de tumor, y tiene una función esencial en la embriogénesis de diferentes tejidos epiteliales, y de estructuras craneofaciales. La rara mutación germinal de este gen es la causa de malformaciones faciales y de las extremidades superiores, junto con hipoplasia-aplasia de la mama y del pezón43. Las células epiteliales basales de órganos como la piel el cérvix uterino, el tracto urogenital y la próstata expresan esta proteína44. Estos datos hacen que se haya considerado como un posible marcador de células madre o de reserva41,45. La localización celular de esta proteína es nuclear, que es donde por tanto se observa la inmunorreactividad en las células mioepiteliales. En el tejido mamario normal esta inmunorreactividad está limitada exclusivamente a las células mioepiteliales, no apareciendo ni en las células epiteliales ductales o lobulillares46. En situaciones patológicas esta proteína demuestra ser un excelente marcador de células mioepiteliales, tanto por su alta sensibilidad como por su gran especificidad. Se ha probado en una gran variedad de lesiones incluyendo lesiones proliferativas benignas46-48, carcinomas in situ y carcinomas infiltrantes46-48 o microinfiltrantes47, así como en material citológico de punción aspiración49. Con la excepción de algunos tipos especiales de carcinoma infiltrante (adenoide-quístico y con metaplasma escamosa) y de apenas un 5% de CDI NOS46 la inmunorreactividad estaba limitada a las células mioepiteliales. En un estudio comparativo frente a la calponina y a la SMM-HC47 la sensibilidad de las tres fue del 100% con una especificidad del 100% sólo para la p63, alta para la SMM-HC y muy baja para la calponina con respecto a la inmunorreactividad en los miofibroblastos estromales. En ese mismo estudio se hace notar que hasta en un 10% de los casos pueden observarse zonas de discontinuidad o "gaps" en los núcleos inmunorreactivos en torno a los conductos afectados por el CIS con la p63, y de sólo un 1% con la calponina. Sin embargo, los resultados que se han observado al utilizar la p63 en material citológico son mucho menos brillantes49, de tal manera que se encontraron hasta un 60% de casos de CDI con algún núcleo inmunorreactivo en la muestra. La maspina es una proteína relacionada con la familia de la serpina con capacidad de inhibición de la actividad proteasa, que se expresa de forma intensa en las células mioepiteliales y en menor medida en el epitelio nomal mamario50. Esta proteína funciona como un gen supresor de tumor51 y al parecer su expresión declina considerablemente, aunque está presente, entre las lesiones proliferativas benignas, el carcinoma in situ y el carcinoma infiltrante52. Esta presencia disminuye su utilidad como marcador de células mioepiteliales, aunque se ha indicado su utilidad como ayuda en el diagnóstico diferencial entre cicatriz radial o lesión esclerosante compleja y el carcinoma tubular53. A todo lo anterior, a la hora de seleccionar uno u otro marcador de célula mioepitelial, hay que tener en cuenta, por supuesto, los aspectos técnicos de la inmunohistoquímica, variables de unos a otros laboratorios y que con frecuencia obligan a obtener una experiencia previa en cada laboratorio antes de decantarse por una u otra técnica. De la misma forma también influirá notablemente el contexto del tipo de lesión en que se utiliza cada marcador: una intensa reacción estromal celular dificultará el uso de alguno de los marcadores, calponina, mientras que la intensa hialinización del estroma, por ejemplo en una cicatriz radial, donde se plantea la posibilidad de un carcinoma tubular, con la compresión del tejido, puede dificultar la interpretación de marcadores nucleares como el p63. En conclusión, a la luz de la experiencia acumulada hasta ahora no hay un marcador único y eficaz para la determinación de la invasión estromal, determinada por la ausencia de la capa de células mioepiteliales. En el contexto morfológico adecuado la combinación entre el marcador nuclear p63 y el citoplasmático calponina parece la estrategia más adecuada, tanto en material de biopsia como en material de punción aspiración. BIBLIOGRAFIA
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| © SEAP. Sociedad Española de Anatomía Patológica | Actualizado: 09/07/2003 |
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