El papel del patólogo es aplicar los conocimientos actuales para la correcta interpretación de los casos a los que se enfrenta. No obstante, debido a la complejidad del proceso diagnóstico, que empieza con la toma de la muestra y termina con la adjudicación de un diagnóstico, hay un buen numero de oportunidades de llegar a una conclusión errónea. Una buena definición de lo que es un error podría ser "un acto involuntario (por acción u omisión) o que no logra el propósito pretendido"¹¹. No obstante, esta definición no es del todo correcta o completa y exige algunas matizaciones. No es lo mismo un acto médico que no cumple los requisitos o estandares mínimos en el momento en que se hace (negligencia) que las variaciones en dicho acto médico propias de diferentes opiniones aceptadas o de diferentes tecnologías. No siempre que el resultado no es el esperado estamos ante una negligencia. Tampoco es necesariamente un error un diagnóstico que posteriormente sea cambiado por la opinión de un experto. Aunque pueda parecer razonable asumir que si dos patólogos diagnostican de manera diferente una misma lesión uno de los dos diagnósticos a de ser erróneo, esto no es necesariamente cierto y no hay mas que leer la enorme cantidad de bibliografía sobre la variabilidad interobservadores de muchas lesiones o de la gradación de ellas. Ejemplos tremendos de esta variabilidad son entre otros la afirmación del "The non-Hodgkins Lymphoma proyect¹²" de que el 1,8% de los casos de linfomas non Hodgkin que revisaron no eran linfomas. Asumiendo que todos los hospitales de EEUU tuvieran la misma capacidad diagnóstica que los componentes de este grupo, aparecerían al año alrededor de 1000 casos con diagnósticos falsos positivos de linfoma no-Hodgkin¹³. Hay estudios sobre variabilidad interobservadores con resultados casi escandalosos en prácticamente todas las áreas de la Anatomía Patológica^12-18. La variación recogida en estos estudios está muy influenciada por la selección de casos, la habilidad diagnóstica de los participantes, la clasificación que se utilice y la disponibilidad de técnicas especiales¹⁹. En estos estudios, cuando hay disparidad en los diagnósticos, el diagnóstico correcto se establece comparando con un estandar de consenso (por ejemplo una alteración molecular conocida). Si no existe este estandar de consenso se considera correcto el diagnóstico con mayor número de votos o aquel que hizo el patólogo de mas "prestigio"¹⁴.

Aunque hay muchas maneras de clasificar los errores, quizá lo mas sencillo sea dividirlos en tres tipos²⁰. Un primer tipo sería operacional o técnico. En este grupo se incluyen muestras mal etiquetadas, pacientes mal fichados o con información errónea o incompleta, muestras perdidas, etc, pero también incluiría tejidos mal fijados, mal incluidos, mal cortados o mal teñidos. E incluso a casos con técnicas inmunohistoquímicas o moleculares mal realizadas. Obviamente, una mala técnica puede inducir errores diagnósticos o al menos aumenta la variabilidad diagnóstica.

El segundo tipo de errores se produce cuando los estandares o los criterios diagnósticos de una determinada lesión no están perfectamente establecidos lo que conduce a diferencias de opinión que pueden interpretarse como error, o bien cuando la interpretación de los hallazgos es difícil o controvertida. Ejemplos de este tipo de errores los podemos ver en lesiones que forman parte de un espectro que va desde la benignidad a la malignidad: Diagnóstico de nevus displásico / melanoma; mielodisplasia de alto grado / leucemia aguda mieloblástica; hiperplasia epitelial ductal / hiperplasia epitelial atípica ductal / carcinoma ductal "in situ" de bajo grado / carcinoma ductal "in situ" de alto grado. Otros errores encuadrables en esta categoría serian aquellos producto de una interpretación equivocada del inmunofenotipo de un tumor o de algunas características moleculares de este que conlleven a categorizarlo equivocadamente.

Por último están los errores que se producen cuando no se siguen criterios bien definidos, establecidos, consensuados y aceptados por la comunidad de Patólogos. Estos errores pueden explicarse meramente por falta de conocimiento ("solo se diagnostica lo que se conoce"). En este grupo se incluyen aquellos errores que se cometen por "pasar por alto" o por malinterpretar datos presentes en la preparación histológica²¹. Incluimos aquí aquellos errores producto de una mala interpretación no del inmunofenotipo sino de la inmunotinción (por ejemplo valorar como positivo un marcaje para HER2 que no sea de membrana, o valorar como positivo un marcaje para CD30 que no sea globular).

Los psicólogos han agrupado el error en tres tipos que se superponen bastante bien con las subdivisiones que hemos mencionado: 1) lapsus y fallos basados en la habilidad, 2) errores basados en reglas y 3) errores basados en el conocimiento. Curiosamente, las diferencias entre el novicio y el experto se deben mas a las habilidades y reglas que al conocimiento. Si se manejan bien los dos primeros se debe saber cuando un caso hay que referirlo para una segunda opinión.

Existen además multitud de actitudes que tienden a sesgar el diagnóstico y por lo tanto a producir errores: la tendencia a buscar datos que confirmen nuestra hipótesis, a minusvalorar la importancia de la evidencia negativa, a influenciarnos por el contexto; la tendencia a usar mas aquellos diagnósticos que mas manejamos o a cerrarnos en nuestro primer diagnóstico.

Las tecnologías como la no tan nueva inmunohistoquímica, la biología molecular, o tecnologías de análisis e interpretación de imágenes introducen evidentes ayudas y ventajas para interpretaciones y diagnósticos mas precisos y seguros pero también son fuente de nuevos errores tanto técnicos como de interpretación y de conocimiento. Sus aportes son evidentes y no entraremos en su enumeración, pues son ya bien conocidos por la comunidad de patólogos. En cuanto a su posible generación de variabilidad o de errores se revisará el papel de tecnologías como la citología monocapa, los sistemas "inteligentes" de interpretación de citologías cervico-vaginales, nuevos anticuerpos y el amplio y todavía oscuro campo de las modernas técnicas de biología molecular.

Para terminar volvemos casi al principio para reafirmar que el error es una parte intrínseca de la práctica médica. Debemos poner todos los medios para evitarlo e implementar sistemas de control de calidad; debemos desarrollar y utilizar nuevas tecnologías que nos ayuden a obtener mejores y mas precisos diagnósticos, pero la realidad es que mientras halla patólogos haciendo diagnósticos habrá errores y lo único que podemos hacer es aprender de ellos.

1.- Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MZ, eds. To error is human. Building a safer health system. Comité on quality of health care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press: 1999.

2.- Prager LO. Report unleashes furious interest in medical errors. American Medical News. December 20,1999:1.

3.- Tarkan L. Value of second opinions is underscored in study of biopsies. The New York Times. April 4,2000:D7.

4.- Prager LO. Mandatory reports cloub error plan. American Medical News. March 13,2000:1.

5.- http://www.quic.gov/report/

6.- Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: resuls of the Harvard medical practice study. N Engl J Med.1991;324:370-376.

7.- Horton R. The uses of error. Lancet. 1999;353:422-423.

8.- Hilfiker D. Facing our mistakes. N Engl J Med. 1984;310:118-122.

9.- Ramsay AD. Errors in histopathology reporting: detection and avoidance. Histopathology.1999;34:481-490.

10.- Kronz JD, Westra WH, Epstein JI. Mandatory second opinión surgical pathology at a large referral hospital. Cancer.1999;86:2426-2435.

11.- Cunnington JPW. Error in medicine (letter). JAMA.1995:274:458.

12.- The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Proyect. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. Blood.1997;89:3909-3918.

13.- Armitage JO, Weisenburger DD. New approach to classifying non-Hodgkin’s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. J Clin Oncol.1998;16:2780-2795.

14.- Schnitt SJ, Connolly JL, Tavassoli FA, et al. Interobserver reproducibility in the diagnosis of ductal proliferative breast lesions using standardized criteria. Am J Surg Pathol.1992;16:1133-1143.

15.- Rosai J. Borderline epithelial lesions of the breast. Am J Surg Pathol.1991;15:209-221.

16.- Epstein JI, Grignon DJ, Humphrey PA, et al. Interobserver reproducibility in the diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol. 1995;19:873-886.

17.- Travis WD, Gal AA, Colby TV, et al. Reproducibility of neuroendocrine lung tumor classification. Hum Pathol. 1998;29:272-279.

18.- Kendall BS, Ronett BM, Isacson C, et al. Reproducibilityof the diagnosis of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and well-differentiated carcinoma. Am J Surg Pathol.1998;22:1012-1019.

19.- Foucar E. Error identification (letter). Am J Surg Pathol.1999;23:611-613.

20.- Foucar E. "Individuality" in the Speciality of Surgical Pathology. Self-expression or just another source of diagnostic error?. Am J Surg Pathol. 2000;24(11):1573-1576.

21.- Ramsay AD. Errors in histopathology reporting: dettection and avoidance. Histopathology.1999;34:481-490.