1º Cátedra de Patología, Hospital Nacional de Clínicas, Santa Rosa 1450, Córdoba, Argentina.

La identificación de los carcinomas condilomatosos (CC) genitales como una variante de carcinoma epidermoide se realizó al comienzo de la década del 80.¹ Se los describe asociados a infección por virus papiloma humano (VPV) 16/18, con elevada incidencia en mujeres jóvenes. ^{1, 2, 3, 4}

Estos tumores son microscópicamente similares a los carcinomas verrugosos, ligeramente menos papilares, con ejes conectivos vasculares más gruesos y cortos. Ello le confiere aspecto vegetante con mamelones y papilas de diversos tamaños. Su pronóstico es bueno pero suelen ser más agresivos que los verrugosos: la invasión es frecuente en el momento del diagnóstico. ^{1, 2, 3, 4}

A nivel anal los carcinomas epidermoides muestran algunos aspectos similares a los de vulva: 85% están asociados a VPH, pero a diferencia de los vulvares y cervicales que marcan para subgrupos 6, 11, 16, 18 y 33 los de canal anal marcan especialmente para 16. ⁵ No obstante debe señalarse la escasa experiencia que existe en estos últimos.

El motivo de nuestra presentación es la infrecuencia del CC en canal anal en una paciente con lesiones genitales multicéntricas relacionadas con VPH.

Mujer de 38 años que consulta en 1994 por múltiples condilomas acuminados en vulva, cuello uterino y sector perianal, de 1 año de evolución. Se extirpan algunos de ellos, observándose moderados cambios atípicos in situ ( SIL de alto grado con signos de infección por VPH ). Las lesiones remanentes se topican durante 30 días. En un nuevo examen clínico de control, un mes después, se observaron lesiones remanentes y otras de aparición reciente, las cuales se biopsiaron resultando carcinoma in situ (CIS) de vulva. Se realiza vulvectomía parcial simple con injerto de piel. La pieza quirúrgica mostró un CC predominantemente in situ con focos de invasión incipiente, menores a 1 milímetro, y numerosos condilomas acuminados. Seis meses más tarde y ante la persistencia de algunas lesiones, se realizaron nuevas biopsias que demostraron nuevamente carcinoma in situ en vulva. La paciente no regresa a control y 2 años posteriores reingresa al hospital con una lesión vegetante que compromete ano, canal anal y región perineal. Se realiza extirpación de ano, canal anal, recto y porción de sigma.

La pieza quirúrgica medía 37 cm. de largo y estaba constituida por 6 cm. de canal anal, recto y parte del sigma. En canal anal observamos lesiones verrugosas en la superficie mucosa que abarcaban toda la circunferencia del órgano, en una extensión de 7 cm., involucrando canal anal y ano. Eran formaciones papilares gruesas y cortas, algunas de aspecto mamelonado, en general superficiales y de color pardo. Ello le confería a la superficie un aspecto irregular aunque sin conformar lesiones verrugosas o condilomatosas predominantes. Sigma y recto no mostraron lesiones. (macrofotografía1)

 
La lesión descripta correspondió a un extenso CC predominantemente in situ (microfotografía2) con numerosos focos de infiltración superficial de la estroma (microfotografia3). Las células mostraron diferenciación escamosa con marcada hiperparaqueratosis superficial y atipia intensa con signos de infección por VPH (coilocitosis, queratinización individual y multinucleación) (microfotografiía4). Algunos nidos invasores mostraron marcado infiltrado inflamatorio mononuclear y polimorfonuclear neutrófilo y reacción de tipo cuerpo extraño en relación a queratina. Las mitosis fueron frecuentes. (microfotagrafía5). Los límites quirúrgicos profundos y márgenes de la piel perianal estuvieron libres de lesión.

Lo consideramos como carcinoma epidermoide variante condilomatoso, predominantemente in situ con focos de invasión inicial de la estroma. Realizamos hibridización in situ en tacos de parafina para secuencias específicas de ADN de subgrupos de VPH 6 /11, 16 /18 y 31 /33 /51 (técnica de Biotina de Enzo Pathogene DNA Probe Assays). La lesión marcó fuertemente para subgrupos 16 /18.

La identificación de los CC como una variante de carcinoma epidermoide ha sido mencionada en la década del 80 ¹, inicialmente en el tracto genital inferior ^{1, 2, 3}. La separación del resto de los carcinomas epidermoides es importante por el mejor pronóstico de esta variante y por su relación con el VPH ^{4, 5, 6, 7, 8}. Este último hallazgos es interesante a los fines del seguimiento de los pacientes debido a que es frecuente la presentación multicéntrica de carcinomas (in situ o invasores) del epitelio plano en vulva, vagina o cuello y eventualmente también en canal anal o región perianal ^{4, 5}. La asociación es mayor en pacientes HIV positivas o inmunodeprimidas ⁹. Resulta también interesante la asociación de los diferentes subgrupos de VPH de alto riesgo (16 o 33) en los CC: el 84% de estas neoplasias presentan marcación positiva; en tanto es de baja frecuencia el hallazgo de los mismos en los carcinomas epidermoides clásicos (4%)⁴. Ello estaría indicando una asociación causal entre el VPH y CC. Algunos autores proponen la existencia de 2 tipos de carcinomas epidermoides:

1) la variante basaloide y condilomatosa por una parte, que tendría el perfil de riesgo clásico para los carcinomas de cuello uterino o de vulva (conducta sexual, tabaquismo, nivel socioeconómico, etc.), con elevada incidencia del VPH y

2) el carcinoma epidermoide queratinizado, por otra, menos relacionados con estos factores de riesgo y con escasa relación con el VPH.¹⁰

El hallazgo de CC de canal anal es infrecuente: son escasas las publicaciones que lo mencionan.⁵ Williams y col.⁵ encuentran elevada marcación homogénea solo para subgrupos 16. Según estos autores el tipo de marcación es sugestiva para infección episomal no productiva del virus.

Los CC poseen características macroscópicas comunes en su forma de presentación como lesiones mamelonadas, en general voluminosas. Suelen ser superficiales, pero con infiltración local en el momento del diagnóstico, siendo la presencia de metástasis de baja incidencia.^{11, 12, 13} El caso que presentamos mostraba el canal anal difusamente comprometido. Esta paciente presentó una larga historia de lesiones cervicales, vulvares y perianales recidivantes, desde condilomas acuminados hasta carcinomas in situ e invasores con infección por VPH de alto riesgo 16/ 18. La presencia de estos subgrupos en canal anal estaría de acuerdo a lo observado por otros autores.⁵ El caso de esta paciente posee un doble interés: por un lado la presencia de lesiones multicéntricas y recidivantes en el tracto genital inferior, y por otro el infrecuente compromiso de canal anal. La paciente fue investigada para HIV siendo negativa; otros estudios de inmunodeficiencia no se realizaron.

Consideramos necesario la investigación de un mayor número de casos de CC de canal anal, a los fines de establecer sus características, evolución y pronóstico en forma precisa.

La identificación de carcinoma condilomatosos genitales como una variante de carcinoma epidermoide se realiza al comienzo de la década del 80. Se los describe asociados a la infección por virus papiloma humano (VPH) 16 -18, con mayor incidencia en mujeres jóvenes.

PRESENTACIÓN DEL CASO :

Mujer de 38 años que consulta en 1.994 por múltiples condilomas acuminados en vulva, cuello uterino y sector perianal, de un año de evolución, se extirpan algunos de ellos, observándose moderados cambios atípicos in situ (SIL de alto grado). Varios meses después se realiza una nueva extirpación de lesiones residuales y recientes, diagnosticándose carcinoma In situ de vulva. Se realiza vulvectomía simple con injerto de piel . La paciente no regresa a control y dos años después reingresa con una lesión amplia en canal anal. Se realiza resección de la misma con margen perianal, recto y porción de sigma de 37 cm. de largo total. Todo el canal anal mostraba una lesión verrugosa en la circunferencia, con formaciones papilares gruesas, mamelonadas y cortas. Histológicamente correspondió a un carcinoma de epitelio plano en su mayor parte in situ, con infiltración inicial y superficial de la estroma en diversos sectores. Presentaba marcada queratinización individual, intensa atipia y signos de infección por VPH, considerándose como carcinoma condilomatoso.

Esta neoplasia presenta buen pronóstico, aún cuando se encuentren sectores de infiltración como en nuestro caso. Debe señalarse que es más agresivo que los carcinomas verrugosos, ya que la mayoría muestran infiltración estromal en el momento del diagnóstico, pero tienen mejor pronóstico que las variantes comunes de carcinomas epidermoides bien diferenciados.

El reciente reconocimiento del carcinoma condilomatoso de canal anal y las escasa publicaciones que lo mencionan, motivan su comunicación.

(macrofotografía1)

(microfotografía2)  (microfotografía3)

(microfotografía3)  (microfotografía5)

1. Kurman R.J., Norris H.J., Wilkinson E.J. Tumors of the cervix, vagina and vulva. Armed Forces Institute of Pathology. 1992.
2. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathogy. Eighth edition. Mosby. Vol 2. 1995.
3. Sternberg S. S., Diagnostic Surgical Pathology. Ed. Raven Press. Second edition. 1994.
4. Hording U., Daugaard S., Junge J., Lundvall F. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. (Abstract)
5. Williams G.R., Lu Q.L., Love S.B., Talbot I.C., Northover J.M. Properties of HPV- positive and HPV- negative anal carcinomas. J. Pathol. 1996. Dec, 180 (4) : 378-382
6. Hildesheim A., Ham Cl., Brinton LA., Kurman RJ., Schiller JT. Human papillomavirus type 16 and risk of preinvasive and invasive vulvar cancer: results from a seroepidemiological case-control study.Obstet Gynecol 90 (5): 748-754.1997 Nov.
7. Guo L., Zhang L., Lian L. Clinicopathological features of human papilloma virus associated squamous cell carcinomas of the vulva. (Abstract Dudding N., Sutton J., Lane S. Kolocytosis; an indication for conservative management. (Abstract)
8. Sun I., Hildesheim A., Brinton LA., Nasca PC., Trimble CL., Kurman RJ., Viscidi RP., Shah KV. Human papillomavirus- specific serologic response in vulvar neoplasia (Abstract
9. Petry KU., Kochel H., Bode U., Schedel I., Niesert S., Glaubitz M., Maschek H., Kuhnle H. Human papillomavirus is associated with the frequent detection of warty and basaloid high-grade neoplasia of the vulva and cervical neoplasia among immunocompromised women. Gynecol oncol 60 (1):30-34 1996 Jan.
10. Trimble CL., Hildesheim A., Brinton LA., Shah KV., Kurman RJ. Heterogeneous etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 87(1): 59-64. 1996. Jan.
11. Rasrkar G.,Okagaki T., Twiggs L.,Clark B., Early invasive and in situ warty carcinoma of the vulva: clinical, histologic, and microscopic study with particular reference to viral association. Am. J. Obstet. Gynecol 143 (7): 814-820. 1982.
12. Downey G, Okagaki T., Ostrow R., Clark B., Twiggs L., Faras A. Obstetrics & Gynecology 72 (1) : 68-73.1998.
13. Berner A., Franzen S., Holm K., HPV 16 infection in a patient with two primary squamous cell carcinoma of the uterine cervix and the anal mucosa. APMIS 1997 Mar, 105 (3) : 207- 212.

C.E.O.

INEG_Group@cordoba.com.ar