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Interpretación de la biopsia endometrial
La Anatomía Patológica, en su desempeño se nutre de la interdisciplinariedad, con las ciencias morfológicas, la fisiología y la clínica. En el caso que nos ocupa el patólogo para hacer una correcta interpretación de las lesiones endometriales proliferativas, tendrá que echar mano a sus conocimientos sobre histología de la mucosa endometrial, enmarcándola en toda la gama de patrones morfológicos que ella ofrece en íntima conexión con la fisiología que deriva de la influencia hormonal endógena o exógena, indistintamente presente en cada una de las pacientes a quienes el tenga que prestarles sus servicios; tratando de dar una respuesta adecuada, suficiente y competente capaz de resolver y canalizar sus afecciones.
Histofisiología endometrial
Al nacimiento el endometrio es inactivo, aunque en los primeros tiempos pueden darse cambios ligados a las influencias hormonales que la madre trasmite a la niña.
También en el período prepuberal el endometrio es quiescente, sólo en la pubertad completa su desarrollo y adquiere su estado funcional. Regresando al estado inicial indiferente cuando se agota la actividad hormonal, en la etapa de la postmenopausia.
La mucosa funcional no está separada del miometrio por membrana basal, el epitelio de cubierta es cilíndrico y desde esta localización reviste las glándulas tubulares simples, las células dispuestas en una única capa poseen núcleo redondo u oval en localización basal y citoplasma abundante; el estroma tipo mesenquimatoso es citógeno, sus células son alargadas o estrelladas con límites imprecisos, núcleo oscuro redondo u oval y está recorrido por fino retículo argentafín.
Endometrio y ciclo menstrual: la función del endometrio es preparar la implantación del huevo fecundado en un proceso extremadamente complejo donde intervienen numerosos factores. La mucosa responde a la acción estrogénica con edema ligado a hiperemia, se induce el crecimiento celular produciéndose un aumento en la altura de las células epiteliales y de la mucosa en general inducida por las mitosis típicas que determinan proliferación. Aparecen nucleolos que son el testimonio de una activa síntesis y los citoplasmas se hacen basófilos por la riqueza en ribosomas y por el crecimiento del Golgy.
La respuesta del estroma es menos notoria, las células son alagadas o estrelladas y las mitosis poco numerosas. Esta fase que se prolonga hasta el 14 día en relación con la ovulación engruesa progresivamente el espesor de la mucosa como máximo hasta los 5mm, toda la actividad de mitosis y proliferación declina al final de la fase.
Frente a la acción de los progestágenos, la mucosa endometrial reacciona en el sector epitelial produciendo células que se agrandan haciéndose cilíndricas con citoplasma eosinófilo, diferenciación conocida como secretora traducida en la presencia de glucógeno y mucopolisacáridos citoplasmáticos.
En el estroma la respuesta interesa esencialmente el sector celular; los núcleos se hacen más voluminosos redondos y de cromatina laxa, los citoplasmas eosinófilos y de mayor tamaño, cambio conocido como deciduoide que acontece preferentemente en las células que se disponen alrededor de los vasos.
El intersticio acumula líquido de edema en la primera mitad de la fase, desaparecen las estructuras colágenas y predominan las reticulares. La fase progestacional distingue un primer período con engrosamiento hasta 5mm, uno medio hasta 8mm, en el que las glándulas son mas tortuosas y los núcleos celulares centrales con vacuola apical y una fase final en la que aumenta la secreción en la luz glandular, conservándose el espesor de la mucosa. Figura 1
Menopausia y mucosa endometrial: Este cambio que clínicamente se caracteriza por amenorrea de más de 6 meses aparece entre la 4ta y la 5ta década de la vida ligada a una disminución progresiva hasta la ausencia de la secreción hormonal ovárica.
El sector epitelial presenta glándulas tubulares pequeñas, las células epiteliales que las revisten en una sola capa pueden ser: cúbicas o cilíndricas bajas; el estroma regresa al estado prepuberal, desaparece la capa funcional del endometrio y muchas veces las glándulas adoptan formas quísticas como manifestación de atrofia. Este se hace predominantemente fibroso disminuyendo en número de células que caracterizaban al estroma citógeno del endometrio en la etapa fértil.
Lesiones proliferativas endometriales no neoplásicas
Representan un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y el estroma donde todos sus componentes se involucran de algún modo en medidas diferentes y cambiantes como respuesta a los tratamientos.
Las lesiones pueden abarcar respuestas diversas a los cambios hormonales pudiendo éstas llegar a ser: exageradas, atípicas o incluir ambas condiciones, hasta el carcinoma in situ.
Las hiperplasias de importancia clínica, suelen desarrollarse sobre un sustrato de mucosa proliferativa, que responde a la influencia prolongada de los estrógenos, en ausencia absoluta o relativa de progesterona. La repercusión de este grupo de trastornos está dada por: la presencia de sostenidos o intensos episodios hemorrágicos anormales que conducen a estados anémicos ferriprivos, asociación con neoplasias ováricas productoras de estrógenos y obesidad como problema de repercusión sistémica. Toda esta compleja trama de condiciones de las lesiones proliferativas endometriales las convierten en un grupo de trastornos con cuadros morfológicos variados que ofrecen dificultades interpretativas maximizadas a la hora de evaluar la respuesta evolutiva post tratamiento; juicios diagnósticos de los que dependen conductas tan radicales como la histerectomía. Figura 2,3
Frente al problema de interpretación, surge la necesidad creciente de contar con un instrumento de fácil manejo y aplicación que registre y unifique, en el momento de la recolección de la muestra, los datos morfológicos que caracterizan a cada trastorno particular endometrial no neoplásico; que parta de una evaluación concatenada, bien estructurada y suficiente para que se logre un diagnóstico integral que permita la comparación de estos resultados con estudios posteriores que dicte el desarrollo evolutivo y el pronóstico con facilidad.
Como examinar una biopsia de endometrio
El patólogo habiéndose apropiado de todos los conocimientos y conceptos histofisiológicos de la mucosa endometrial, partiendo de la información clínica e imagenológica que el ginecólogo puede y debe aportar y del conocimiento de los diferentes cuadros morfológicos que identifican la patología endometrial debe evaluar los detalles macroscópicos del espécimen recibido para evaluar la posible suficiencia o insuficiencia de los mismos tomando para ello el volumen y la relación mucosa-coágulo.
Él debe saber evaluar la intensidad de la actividad hormonal de la mucosa, para ello se apoyará en el espesor referido por la Ultrasonografía, en la arquitectura general y la citología que cada espécimen endometrial le ofrece.
El sector epitelial presenta dos niveles de observación, el más voluminoso referido a los tubos glandulares en los que deben ser estudiados número, disposición y forma, especialmente atendiendo a las dilataciones fijando la mirada si estas son pequeñas, medianas o grandes y también en la presencia o ausencia de secreción intraluminal y del estroma interglandular, deteniéndose si éste es escaso o muy escaso.
Las células epiteliales son objeto de examen identificando en ella la presencia de estratificación o pseudoestratificación, número y características de las mitosis así como el aspecto celular dividiéndolas en típicas y atípicas.
El estroma requiere una evaluación general definiendo si éste es citógeno o fibroso, así como la cuantía de la población celular que en él se encuentra, particularmente la célula estromal puede acompañarse de cambios eosinofílicos en el citoplasma que la identificarán como deciduales o deciduoides. Finalmente el intersticio puede ofrecer variaciones que interesan la presencia de edema, hemorragia o inflamación, elementos todos que logran conformar una orientación diagnóstica para el patólogo y que recogemos en el protocolo de informe de biopsias endometriales con patologías no neoplásicas.
Hospital General Universitario GAL, Cienfuegos
Departamento de Anatomía Patológica
Sección de Patología Quirúrgica Ginecológica
Informe biopsias endometrial Nº biopsia: __________
Nombres y Apellidos: ______________________________________________
Edad ___ No. de Exp. Clínico: ________________
Estado Funcional: Fértil ___ Perimenopausica ___ Menopáusica ___
Mucosa por UTS: ___mm
Descripción macroscópica
Volumen: ___ cc
Relación mucosa/coágulo: Equitativa ___ + coágulos ___ + mucosa ___
Descripción microscópica
• Sector epitelial
Glándula
Dilatación: No ___ Si___ Pequeña ___ Grande ___ Ambas ___
Estroma Interglandular:Moderado ___ Escaso ___Muy escaso ___
Secreción luminal: No ___ Si ___
Células epiteliales
Estratificación: No ___ Si___
Pseudo estratificación: Escasa ___ Marcada___
Atípia: No ___ Si ___
Mitosis:(10 campos/40) :
Leve < de 5 ___ Moderada 5 a 10 ___ Severa > de 10 ___
• Sector estromal
Citógeno ___ Fibroso ___
Celularidad: Escasa___ Moderada___ Abundante___
Edema___ Hemorragia ___ Decidua ___ C. Deciduoide ___
Conclusión diagnóstica: ____________________________________________
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Especialista en A. Patológica Fecha
 fiogf49gjkf0dHistofisiología endometrial
Flechas:
1- Estroma citógeno
2- Tubos glandulares y epitelio
3- Edema estromal
4- Vacuola basal epitelial
5- Secresión en la luz
6- Cambio deciduoide estromal">
Figura 1 - fiogf49gjkf0d Histofisiología endometrial
Flechas:
1- Estroma citógeno
2- Tubos glandulares y epitelio
3- Edema estromal
4- Vacuola basal epitelial
5- Secresión en la luz
6- Cambio deciduoide estromal
 fiogf49gjkf0dLesiones proliferativas endometriales de bajo riesgo de progresión a cáncer">
Figura 2 - fiogf49gjkf0d Lesiones proliferativas endometriales de bajo riesgo de progresión a cáncer
 fiogf49gjkf0dLesiones proliferativas endometriales de alto riesgo de progresión a cáncer.
Flecha:
1- Cambio secretorio en el epitelio glandular atípico">
Figura 3 - fiogf49gjkf0d Lesiones proliferativas endometriales de alto riesgo de progresión a cáncer.
Flecha:
1- Cambio secretorio en el epitelio glandular atípico
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Nº 603. Conferencia
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fiogf49gjkf0dFijación y separación de los elementos de la muestra">
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