España

Objetivo: Investigar la correlación del VPH en las alteraciones citológicas y conocer la prevalencia de subtipos de VPH en nuestra área de salud.
Métodos: Durante el periodo 2000- 2002 se detectaron anomalías citológicas en 131 mujeres en las triples tomas convencionales cuyas edades oscilaban entre 18 y 80 años. Siendo la edad media de 41 años.
Los informes citológicos fueron: Atípia celular escamosa de significado incierto 73, lesión intraepitelial de bajo grado 39, lesión intraepitelial de alto grado 16, adenocarcinoma endocervical 3.
Se pudo realizar toma para captura de híbridos (HC-II) a 102 mujeres, cuyos informes citológicos están descritos en la tabla 1.
Se obtuvo muestra histológica en 83 pacientes y el estudio de VHP con técnica de amplificación PCR en material de biopsia a 45 mujeres con el fin de tener prevalencia de subtipos más frecuentes en el área o por discordancia entre resultados de citología, biopsias o captura de híbridos (HC-II). Se diseñó una base de datos en Access y el tratamiento estadístico se ha realizado con SPSS.

Tabla 1
RESULTADOS CAPTURA HÍBRIDOS Y CITOLOGIA N=102
	Negativa	Grupo A	Grupo B	Ambos	Total
ASCUS	39 73.6%	1 1.9%	11 >20.8%	2 >3.8%	53
SIL- BG	19 52.8%	3 >8.3%	9 >25%	5 >13.9%	36
SIL-AG			9 >75%	3 >25%	12
Adenocarcinoma	1 100%				1

SUBTIPOS VPH-PCR EN BIOPSIA
Subtipo 31/33	3
Subtipo 16	7
Subtipo 18	3
Subtipo Indeterminado	9
Varios	3
Total	25

Conclusiones
El 26.5% de las atipias celulares escamosas de significado incierto están relacionados con el VPH. El 100% de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado están relacionadas con el VPH. No ha habido ningún subtipo de VPH predominante en nuestra área. Destacar que en los tres adenocarcinomas endocervicales el subtipo implicado ha sido el 18.

El Hospital Santa Bárbara de Puertollano es un hospital comarcal que atiende a
una población de unos 100.000habitantes, y tiene 140 camas.
Desde la puesta en marcha del Servicio de Anatomía Patológica en el año 2000, nos propusimos realizar tests de detección del Virus del Papiloma Humano(VPH) en pacientes con alteraciones citológicas, tanto en las lesiones de dudosa significación (ASCUS), como en las lesiones intra epiteliales de bajo grado(SIL-BG), alto grado (SIL-AG) y carcinomas.
En nuestro medio geográfico no se poseían datos suficientemente contrastados acerca de la prevalencia e incidencia de lesiones intraepiteliales, lesiones anómalas de significado incierto y carcinomas cervicales uterinos relacionados con el VPH. Además, no teníamos experiencia en cuanto a completar el informe de las anomalías citológicas con técnicas de detención del VPH. En el año 1994 habíamos estudiado los subtipos de VPH y lesiones intraepiteliales e invasoras del cérvix uterino en mujeres de la provincia de ciudad Real, pero en este estudio no se incluían mujeres de este área de salud (1)
Sabíamos que es un método útil para el control de calidad del Citopatólogo y permite que el Ginecólogo tenga una mejor orientación de la conducta a seguir ante estas pacientes, evitando terapias excesivas e innecesarias, así como facilitar el seguimiento y tratamiento de las lesiones intraepiteliales.
No todos los profesionales dedicados a la prevención del cáncer de cérvix uterino de nuestra Área de Salud, estaban siguiendo la misma metodología de actuación ante las pacientes con anomalías citológicas y ello queda reflejado en el estudio que presentamos.

Durante los años 2000, 2001 y 2002 se detectaron anomalías citológicas en 131 mujeres en la triple toma convencionales. Se ha realizado un estudio observacional de tipo transversal, para lo cuál, hemos diseñado una base de datos en Access con las siguientes variables: A) Datos Prequirúrgicos: Consentimiento informado, Nº de historia clínica, Edad de la paciente, Resultados del informe citológico siguiendo la terminología de Bethesda 1991 y Revisión de las extensiones, B)Datos del Seguimiento de la paciente: Resultados de la segunda toma citológica, Realización de toma para captura de híbridos (CH-II)(1-Si, 2-No), Resultado CH-II(1-negativa/ 2-Positiva para el grupo A /3-Positiva para el grupo B / 4-Positiva para ambos grupos).
C) Datos quirúrgicos: ◙ Estudio histológico (1-Si/2-No), ◙ Diagnóstico Histopatológico de la biopsia (1-epitelio norma/ 2-Lesiones de condiloma y displasia leve/ 3-Displasia moderada/ 4- Displasia Grave/ 5-Carcinoma invasor/ 6- Adenocarcinoma), ◙ Estudio por PCR del VPH en muestra histológica (1-Si/2-No), ◙ Resultados de la PCR( 1-Negativo /2-Positivo), ◙ Subtipos del VPH en Biopsia 1)Subtipo6-11/ 2) Subtipo31/ 3)Subtipo33/ 4)Subtipo16/ 5)Subtipo18/ 6)Subtipo Indeterminado/ 7)Más de un Subtipo, ◙ Realización de conización (1-Si/2-No) , ◙ Diagnóstico histopatológico en la conización, ◙ Margen Quirúrgico del cono (1-libre/2-Afectado), ◙ Legrado endocervical(1-Si/2-No),◙ Realización de Histerectomía (1-Si/2-No)
D) Datos postquirúrgicos: CH-II del fondo de saco vaginal(1-Negativa/ 2-Positiva Grupo A/ 3-Positiva Grupo B /4-Positiva para ambos grupos).
Los informes citológicos realizados fueron: Atípia celular escamosa de significado incierto (ASCUS) 73, lesión intraepitelial de bajo grado(SIL-BG) 39, lesión intraepitelial de alto grado(SIL-AG) 16, adenocarcinoma endocervical 3.
Se realizó toma para captura de híbridos (HC-II) a 102 mujeres, cuyos informes citológicos correspondían a 53 con ASCUS, 36 con SIL-BG, 12 con SIL-AG y 1 adenocarcinoma endocervical.
Se obtuvo muestra histológica en 70 pacientes, bien procedentes de biopsias de la zona de transformación, bien de la conización o de la histerectomía. Se realizó estudio del VHP con técnica de amplificación por PCR en muestra histológica a 45 mujeres, con el fin de tener prevalencia de subtipos más frecuentes en el área o por discordancia entre resultados de citología, biopsia o HC-II.
El tratamiento estadístico se ha realizado con SPSS V.9

Las edades de las pacientes oscilaban entre 18 y 80 años. Siendo la edad media de 41 años.

Estos resultados han tenido repercusión en la práctica clínica de las pacientes con anomalías citológicas de nuestra Área de Salud.
Además de mejorar la calidad del informe citológico, han obligado a los profesionales del Área relacionados con la prevención del cáncer cervical uterino, a replantearse el paradigma por los que se rigen los protocolos de consenso de la patología cervical uterina en España (2), ya que no todos aceptaban el diagnóstico ASCUS ni su valor predictivo. Por otro lado, en las mujeres con lesiones intraepiteliales de bajo grado, la información, tratamiento y/o seguimiento proporcionados eran excesivos.
Tanto la toma citológica como la detección del VPH por CH-II pueden identificar un exceso de mujeres que en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente (ASC-US, SIL-BG), pero permiten conocer si ha existido una lesión previa y de este modo, las pacientes pueden ser informadas adecuadamente acerca de su lesión.
La citología acompañada de toma de CH-II es más selectiva que la repetición de tomas citológicas para detectar lesiones intraepiteliales (3).En nuestra casuística, hemos podido identificar un 26.5% de pacientes con lesiones de ASCUS relacionadas con el VPH, de las cuales el 24.6% estaban relacionadas con VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR) y el 13,8% de ellas mostraron a lo largo de su seguimiento y/o tratamiento lesiones intraepiteliales de alto grado. Nosotros no dividimos los ASC-US en los tres grupos propuestos por Bethesda 1991, sino que los agrupamos en una sola categoría. En el Bethesda 2001 se distinguen las dos categorías ASC-US ( Atipia escamosa de significado incierto) y ASC-H( Atipia escamosa sin poder excluir un alto grado). Es muy posible que nuestros casos de ASCUS relacionados con VPH de alto riesgo estuvieran dentro de la categoría ASC-H.
El 38.5% de SIL-BG en la 1ª citología, estaban relacionadas con VPH-AR, y el 28% de dichas mujeres mostraron además displasia moderada-severa en la conización.
Es evidente que en nuestra muestra la mejor correlación entre informe citológico y detección de VPH por CH-II la hemos obtenido en las lesiones intraepiteliales de alto grado, lo cuál está ampliamente demostrado en la literatura.

Los tres adenocarcinomas endocervicales se observaron en la toma citológica y en el estudio histológico, y sólo en una ocasión se realizó toma para CH-II, la cuál fue negativa. Este hallazgo lo atribuimos a que la toma fue inadecuada y a las peculiaridades clínicas de la paciente; se trataba de una mujer de 24 años con doble útero y doble cuello; en uno de los cuellos existía un adenocarcinoma, pero el contralateral carecía de lesiones intraepiteliales.

Con el fin de comprobar la asociación del VPH con los adenocarcinomas endocervicales estudiamos por PCR las muestras histológicas, y en nuestra casuística coincidimos con otros autores, que defienden una mayor asociación (4) con el VPH 18.

No ha habido ningún subtipo predominante de VPH en nuestro Área, aunque han predominado los VPH-AR.

Después de la experiencia obtenida de estos tres años y a partir del 2003, a todas las mujeres con anomalías citológicas se les determina VPH-AR mediante toma de CH-II, para detectar las lesiones que pueden progresar, y la toma es sencilla de realizar en consulta. De esta forma, todos los profesionales de nuestro Área pueden aplicar los protocolos de consenso auspiciados por la SEGO(Sociedad española de ginecología y obstetricia), la SEC(Sociedad Española de Citología) y la AEPCC (Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia).
Puesto que la CH-II se considera que tiene una sensibilidad equiparable a la obtenida por PCR (3), únicamente estudiamos mediante PCR la presencia de VPH en material histológico si existe discordancia entre los hallazgos citológicos, histológicos y resultados de CH-II

1-Puig A.M., Guerra P., Martínez C., Millana C., Fariña J.: Subtipos de virus del papiloma humano y lesiones intraepiteliales e invasoras de cervix uterino en mujeres de la provincia de Ciudad Real.Rev. Esp. Patol 2001; 34(4): 311-315

2-Documentos de Consenso SEGO2002.Ed. : Meditex Grupo Sanex. Marzo2003; Pag41-104
3-García López J.A., Vilaplana Ortego E., López Segura M.D., Meisels A., Vilaplana E.: ASCUS en citología cervicovaginal de rastreo y captura híbrida II ¿Una quimera en nuestro medio?. Rev. Esp. Patol 2003; 36(1): 59-63

4- Shyu JS, Chen CJ, Chiu CC, Huang SC, Harn HJ.: Correlation of human papillomavirus 16 and 18 with cervical neoplasia in histological typing and clinical stage in Taiwan: an in-situ polymerase chain reaction approach. J Surg Oncol. 2001 Oct;78(2):101-9.