Cuba

Introducción:
La Fibrosis Quística es la más importante de las enfermedades genéticas pediátricas, no sólo por su frecuencia sino también por su gravedad, ya que a menudo resulta mortal durante la niñez y la adultez temprana. Este trastorno predomina en la población blanca y se transmite con carácter autosómico recesivo, conociéndose en la actualidad que el gen se localiza en el cromosoma 7 y codifica una proteína que actúa como canal del cloro. Es considerada un trastorno generalizado que afecta a la secreción de las glándulas exocrinas así como al revestimiento epitelial de los sistemas respiratorios, gastrointestinal y respiratorio.
Las características clínicas son consecuencia generalmente de la secreción de un moco con viscosidad anormal que produce obstrucción de los conductos orgánicos, ocasionando infecciones pulmonares recurrentes en ocasiones graves con neumopatía crónica secundaria, insuficiencia pancreática, malnutrición, afectación hepática de grado variable, obstrucción intestinal e infertilidad masculina.
Nuestra casuística es pequeña, sin embargo decidimos compartir la experiencia confeccionando el presente trabajo con el objetivo de exponer los hallazgos anatomopatológicos, comparándolos con los resultados obtenidos por otros autores cubanos y de la literatura mundial.


Material y métodos.
Se examinan los protocolos de necropsia del Hospital Pediátrico del Cerro durante los últimos 15 años, desde 1989 al 2003; ambos inclusive, de los que se extraen los casos fallecidos por fibrosis quísticas. Se revisan las historias clínicas, los protocolos de autopsias así como los hallazgos anatomopatológicos con el fin de obtener la información necesaria, los especimenes obtenidos de las necrópsias fueron procesados del modo habitual, siendo utilizadas ademas de las coloraciones de rutina, coloraciones especiales de PAS y plata metenamina en cortes seleccionados.

Resultados:
Los tres pacientes objeto de nuestro estudio pertenecieron al sexo masculino y a la raza blanca, y sus edades oscilaron entre los 2 y los 4 años. Todos presentaron grados variables de desnutrición así como de afectación de los diferentes órganos, pero en todos existían alteraciones distintivas de este trastorno. En uno de los casos durante su evolución clínica predominaron los trastornos respiratorios mientras que en los dos restantes predominaron los síntomas digestivos y la afectación nutricional prácticamente desde el comienzo, presentando signos respiratorios más discretos o en etapas más avanzadas.
Todos los casos mostraron en el momento de la muerte evidencia de trastornos respiratorios graves (bronconeumonía), uno asociado a distres respiratorio y otro a neumonitis intersticial por citomegalovirus.
El daño hepático osciló desde una esteatosis severa hasta una cirrosis hepática completamente establecida. Los tres pacientes mostraron atrofia del epidídimo y daño pancreático de mayor severidad en 2.
Conclusiones:
• La Fibrosis Quística suele presentarse como un trastorno grave y a menudo mortal en la edad pediátrica. En nuestra serie al igual que en el resto de la literatura mundial predominó la raza blanca y un grado variable de afectación de diferentes órganos (pulmón, hígado, páncreas y epidídimo), los que mostraron hallazgos anatomopatológicos distintivos de esta entidad.

La Fibrosis Quística es la más importante de las enfermedades genéticas pediátricas, no sólo por su frecuencia sino también por su gravedad, ya que a menudo resulta mortal durante la niñez y la adultez temprana. Este trastorno predomina en la población blanca y se transmite con carácter autosómico recesivo, expresando los homocigotos el síndrome completo. En la actualidad se conoce que el gen de la fibrosis quística se localiza en el cromosoma 7 (banda q31-32) y codifica la proteína del canal del cloro(1),(2), que se denomina CFTR (regulador de la conductancia transmembranosa), conociéndose hasta el momento actual más de 500 mutaciones del gen de la fibrosis quística (3).
Es considerada un trastorno generalizado que afecta a la secreción de las glándulas exocrinas así como al revestimiento epitelial de los sistemas respiratorios, gastrointestinal y reproductor(1),(4). Las características clínicas son consecuencia generalmente de la secreción de un moco con viscosidad anormal que produce obstrucción de los conductos orgánicos, ocasionando infecciones pulmonares recurrentes en ocasiones graves con neumopatía crónica secundaria, insuficiencia pancreática, malnutrición, afectación hepática de grado variable, obstrucción intestinal e infertilidad masculina.
Nuestra casuística es pequeña, sin embargo decidimos compartir la experiencia confeccionando el presente trabajo con el objetivo de exponer los hallazgos anatomopatológicos, comparándolos con los resultados obtenidos por otros autores cubanos y de la literatura mundial.

Se examinan los protocolos de necropsia del Hospital Pediátrico del Cerro durante los últimos 15 años, desde 1989 al 2003; ambos inclusive, de los que se extraen los casos fallecidos por fibrosis quísticas. Se revisan las historias clínicas, los protocolos de autopsias así como los hallazgos anatomopatológicos con el fin de obtener la información necesaria, los especímenes obtenidos de las necropsias fueron procesados del modo habitual, siendo utilizadas ademas de las coloraciones de rutina, coloraciones especiales de PAS , Plata Metenamina de Gomory y Tricrómica de Mallory en cortes seleccionados.

Los tres pacientes objeto de nuestro estudio pertenecieron al sexo masculino y a la raza blanca, y sus edades oscilaron entre los 2 y los 4 años, presentaron grados variables de desnutrición así como de afectación de los diferentes órganos, pero en todos existían alteraciones distintivas de este trastorno en sus formas más graves. En uno de los casos durante su evolución clínica predominaron los trastornos respiratorios mientras que en los dos restantes predominaron los síntomas digestivos y la afectación nutricional prácticamente desde el comienzo, presentando signos respiratorios más discretos o en etapas más avanzadas.
Todos los casos mostraron en el momento de la muerte evidencias morfológicas de trastornos respiratorios graves tales como: bronconeumonía masiva, uno con áreas de abscedación, otro asociado a distress respiratorio y el otro a neumonitis intersticial por citomegalovirus, 2 presentaron además broquiectasias, uno con extensas áreas de metaplacia escamosa del epitelio bronquial y en todos se constató la presencia de tapones mucosos a nivel de la luz bronquial, hiperplasia de glándulas submucosas e infiltrado inflamatorio peribronquiolar de intensidad variable.
La afectación hepática y pancreática, presentes en todos, mostró mayor severidad en los dos casos dónde predominaron clínicamente desde el inicio las manifestaciones digestivas. El daño hepático osciló desde una esteatosis severa hasta una cirrosis biliar comenzante en un paciente y completamente establecida en el otro. El daño pancreático consistió en fibrosis intersticial de moderada a intensa, dilatación de los conductos los cuales se encontraban ocupados por un material mucinoso eosinófilo con atrofia de la porción exocrina. Los tres pacientes mostraron atrofia del epidídimo de ligera a moderada intensidad.

La fibrosis quística suele presentarse como un trastorno grave y a menudo mortal en la edad pediátrica (1), características estas que se evidenciaron en nuestra casuística, donde hubo además predominio de la raza blanca, al igual que en otras series reportadas, donde se plantea que es poco frecuente entre los asiáticos y la raza negra. Su incidencia se estima a razón de un afectado por cada 2000 a 4000 nacimientos (5).
Es considerada una enfermedad crónica que afecta múltiples órganos y sis temas (6).Los tres casos estudiados por nosotros presentaron formas clínicas graves, con sintomatología casi desde el nacimiento y grado variable de afectación de los diversos órganos (pulmón, hígado, páncreas y epidídimo) por lo que a pesar de no haber sido estudiado genéticamente inferimos que pertenezcan a las variantes que cursan con ausencia marcada de CFTR, Las que según las estadísticas mundiales se encuentra asociada a la mutación F508 (4),(6),(7). En algunas de las series revisadas predomina el grupo etario menor de un año(4), sin embargo la edad de los casos estudiados por nosotros oscilaba entre los 2 y 4 años, siendo posible que a pesar de la gravedad de las lesiones, pudo lograrse una mayor sobrevida dada la experiencia acumulada en cuanto a su tratamiento y seguimiento ya que son casos que se han presentado en los últimos 5 años.
Desde el punto de vista morfológico todos presentaron afectación pulmonar intensa al momento de morir como se refleja en los resultados, comportamiento similar a los reflejados por otros autores (4),(6). Sin embargo, mientras que el daño hepático en diferentes series revisadas (4),(5),(8) con mayor frecuencia consistía en cambios grasos y proliferación de conductos biliares, con abundante material mucinoso en su interior, en la nuestra predominó una afectación más severa, consistente en una cirrosis biliar, cuya frecuencia en diferentes reportes es de aproximadamente de un 5%(1),(5)En cuanto al páncreas tuvimos una afectación mas intensa en dos de los casos, aunque todos mostraron cambios característicos, lo que coincide con lo reportado en otras series (4),(9),(10). La atrofia del epidídimo es referida por otros autores como una alteración frecuente(11), y estuvo presente en todos nuestros casos.
El diagnóstico de la fibrosis quística además que por la clínica se realiza por la determinación de electrolitos en el sudor los que muestran elevación persistente de sus concentraciones (6),(9), lo que fue constatado en nuestros casos. El control de las infecciones ha logrado un alargamiento de la vida en algunos pacientes afectados(5),(7),(9), mientras que avances más recientes han permitido alcanzar tazas de supervivencia global de aproximadamente 70%, con la práctica de trasplantes pulmonares, hepáticos o pancreáticos (5),(12). Una opinión generalizada es la necesidad en estos pacientes, de un seguimiento adecuado por un equipo multidisciplinario con vistas a lograr una mejor calidad de vida (5),(7),(9). Sin embargo estamos convencidos que la terapia de genes ofrecerá un tratamiento definitivo para estos casos, cuestión que ha sido abordada en diversas comunicaciones científicas(6),(13).

1. Schofield D, Cotran RS. Enfermedades durante la lactancia y la niñez. En: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds: Robbins Patología Estructural y Funcional. Sexta Ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana, 2000: 504-8.
2. Tsui LC, Durie P. Genotype and phenotype in cystic fibrosis. Hosp Pract 1997, 32: 115.
3. Kerem E, Kerem B. Genotype – Phenotype correlations in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996, 22: 387.
4. Cubero Menendez O, Cubero Rego D. Fibrosis quística. Algunos aspectos en estudios necropsicos. IV Congreso Virtual HispanoAmericano de Anatomía Patológica.2001.
5. Pons Turbio A. ¿ Fibrosis quística en atención primaria? Pediatr Integral: VI (2):129-136,2003.
6. Alvarado J, Acosta L, Carrasquel B. Fibrosis quística. Estudio de 41 pacientes. Act Otorrinolaringol 2000, 12 (1).
7. Rubio T, Amaro G, Martinez G. Atención multidisciplinaria a paciente de fibrosis quística. Rev Cubana Pediatr 1999,71(4):228-32.
8. Wuallis C: Diagnosing cisty fibrosis. Arch Dis shield1997,762.85
9. Segal E.Concenso arqentini. Arch Argent pediatr 1999, 97(3):188-224.
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11. Landing B.H, Wells TR, Wang C. Abnormality of the epididymis and vas deferens in cystic fibrosis. Arch Pathol 1969, 88: 569.
12. Noyes B E: Lung and Hearth lung transplantation in children. 1997,23:39.
13. Wanger JA, gardner P: Toward cystic fibrosis gene therapy.Ann Rev Med, 1997,48:203

El 16/3/2004 16:04, Dra. Alma Torres dijo:

El 18/3/2004 12:06, Dra. Zurama E. Castro dijo: