Cuba

Introducción:
La elevada prevalencia de la sepsis y el lugar que ocupa en la mortalidad del paciente grave continúa siendo motivo de alarma, no solo por el impacto social que esto produce sino también por los altos costos que esto acarrea. Dentro de la sepsis, la de origen intrabdominal es una de las más estudiadas y con frecuencia conduce a disfunción multiorgánica y muerte.
Objetivos:
Caracterizar clínica y humoralmente a pacientes con sepsis intrabdominal grave y conocer sus principales causas de muerte y la relación anatomo-clínica.
Material y Método:
Se realizó un estudio prospectivo que incluyó los ingresados por sepsis intrabdominal durante un año en Terapia Polivalente del Hospital Hermanos Ameijeiras. Los pacientes fueron caracterizados según edad, género, diagnóstico operatorio, presencia de disfunción multiorgánica, puntaje de gravedad SAPS II , estado el egreso y valores evolutivos de Albúmina y conteo total de linfocitos. Se revisaron los protocolos de necropsias de los pacientes fallecidos.
Resultados:
De 35 pacientes, predominaron los hombres de 65 años o más y el diagnóstico operatorio más frecuentemente encontrado como origen de la peritonitis fue la perforación del tracto gastrointestinal. 14 casos fallecieron para un 40% de mortalidad y del total el 77.1% desarrolló disfunción múltiple de órganos en las primeras 24 horas del postoperatorio. La media del SAPS II para los vivos fue de 32 y de 41,71 para los fallecidos, evolutivamente descendió o no cambio en los sobrevivientes y aumento en todos los fallecidos. La media de la albúmina al ingreso fue de 23,6 g/l y la media de los linfocitos fue de 1157/mm3. Evolutivamente la albúmina disminuyo en 80% de los fallecidos y los linfocitos disminuyeron en el 50%. Las principales causas directas de muerte fueron el Shock y la Falla Múltiple de órganos.
Conclusiones. La sepsis intrabdominal tiene una alta mortalidad. El puntaje SAPS II mostró buena capacidad predictiva. El paciente afecto por esta enfermedad se caracteriza por hipoalbuminemia y linfopenia. Existió asociación estadística entre disfunción múltiple de órganos y mortalidad.

Introducción:
La elevada prevalencia de los procesos sépticos y el lugar que ocupan en la mortalidad asociada al paciente gravemente enfermo, continúa siendo motivo de alarma, preocupación y ocupación.
Durante el siglo XX, las estadísticas sufrieron poca variación, así por ejemplo en 1909 la mortalidad en casos de shock séptico fue del 41%, y en 1985 fue del 40% (1) En Estados Unidos ocurren cada año como promedio entre 400 000 y 500 000 casos de sepsis, con una mortalidad anual entre 30-35%, lo que se traduce en 100 000 muertes anuales (2,3).
Uno de los avances conceptuales más significativos en los últimos años en relación con la sepsis y sus complicaciones posteriores es la introducción a principios de los años 90 de los conceptos de Sepsis y sus problemas relacionados (4,5,6).
El problema de la sepsis ha sido ampliamente discutido durante recientes congresos que han permitido el desarrollo de consenso en relación a términos que habían sido utilizados indistintamente por diferentes investigadores; como el de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), Sepsis, Sepsis severa, Shock séptico y Disfunción múltiple de órganos (DMO) (7,8,9,10).
Estas definiciones reflejan diferentes momentos evolutivos de la sepsis a partir de la correlación entre los procesos que se van dando progresivamente y los diferentes signos y síntomas que van apareciendo. Hoy día se reconoce a la sepsis como una entidad clínica compleja, con personalidad propia, pero con diferentes formas de expresión de acuerdo con el momento evolutivo en que se encuentre (11,12)
La Sepsis o Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de origen infeccioso es una manifestación de respuesta inflamatoria sistémica generalizada, exagerada, que traduce la participación activa y agresiva del huésped frente a la infección (13,14,15). Dicha reacción se asocia a la hiperproducción de sustancias o mediadores proinflamatorios, que provocan cambios hemodinámicos severos y dishomeostasis que fácilmente progresa a la Disfunción Orgánica (16). La respuesta inflamatoria sistémica masiva, desencadena entonces mecanismos compensadores que pueden llegar a ser igualmente excesivos y provocar severa inmunosupresión o estado de anergia; esta es la denominada fase de “parálisis inmunológica” o Síndrome de Respuesta anti-inflamatoria Compensadora (CARS). Ella se caracteriza por una poderosa desactivación de macrófagos y células linfoides (17,18,19).
Para el estudio de la sepsis y el shock séptico se han utilizado modelos tanto experimentales como humanos y son precisamente los de sepsis intrabdominal uno de los más empleados. (20,21,22)
Rodríguez y cols. reportan que la sepsis de origen peritoneal constituye el 2,5% de todos los ingresos de pacientes críticos y constituye el 25% de todas las sepsis. La mortalidad promedio de la misma es del 75% (23,24,25).
En opinión de otros autores la mortalidad por infección intrabdominal es variable y puede oscilar desde un 1% en pacientes con perforación apendicular hasta un 20% en los que sufren perforación de colon o han presentado infección intrabdominal derivado de un trauma penetrante (26).
A principios del siglo XX la mortalidad en general por la sepsis intrabdominal era aproximadamente de un 90%; en la década del 20 los principios definidos por el Dr. Kischner, a saber: 1- Eliminar la fuente de infección. 2- Remover el pus y el detritus, permitió reducir la mortalidad a la mitad.
Con el advenimiento de la era antibiótica, pero fundamentalmente con la aparición de betalactámicos de amplio espectro, junto a la terapia antianaerobia es que se observa una nueva disminución de la mortalidad.
La creación de las unidades de cuidados intensivos, el soporte nutricional, la definición y la ampliación de nuevos conceptos en el tratamiento quirúrgico, marcan eventos de significación en el manejo de las sepsis intrabdominal, que aún hoy en el siglo XXI, sigue cobrando tasas prohibitivas de morbimortalidad (27)
La Unidad de Terapia Intermedia Polivalente del Hospital “Hnos. Ameijeiras” (UCIM-P) recibió, entre agosto de 1999 y diciembre del año 2000, 36 pacientes con diagnóstico de sepsis intrabdominal de etiología diversa, de los cuales 14 fallecieron (38,8% de mortalidad), esto significa que en nuestro medio esta entidad constituye un problema de salud serio aún por resolver.
En medicina crítica es habitual la utilización de escalas pronósticas que se utilizan como herramientas de trabajo para evaluar la gravedad del paciente y predecir la mortalidad.
Las dos primeras que se introdujeron fueron el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) en 1981 y el Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1988. En años posteriores aparecieron ediciones mejoradas como el APACHE II, III y el SAPS II. (28,29,30,31). Existen también otras escalas como el Mortality Probability Model (MPM), todas utilizadas con el objetivo de predecir la evolución de los pacientes; sin embargo, no podemos olvidar que estos modelos proporcionan probabilidades y no predicen con exactitud de forma aislada si los pacientes sobrevivirán, por tanto no deberían ser usados de forma única para la toma de decisiones sobre el cuidado intensivo de un paciente concreto (32).
Brum Buisson y cols. durante un estudio prospectivo realizado en 170 Unidades de Cuidados Intensivos en Francia (UCIs), encontraron que la presencia de un elevado puntaje para el índice SAPS II resultaba un determinante mayor de mortalidad (33). Bosscha y cols. publicaron en el 1997 el resultado del estudio prospectivo de 50 pacientes portadores de sepsis peritoneal, donde los mejores predictores fueron el APACHE II, con un puntaje igual o mayor de 20, y el índice de peritonitis de Mannheim (IPM igual o mayor de 17) (34).

La información que poseemos hasta hoy en relación al paciente con sepsis intrabdominal permite dejar clara la idea de que la morbilidad y la mortalidad por esta causa es de tal magnitud que sólo se lograrán disminuir llevando a cabo acciones que tendrán mejores resultados cuanto más precoces y concretas, por lo tanto, profundizar en la caracterización de este tipo de pacientes redundará en la calidad de dichas acciones terapéuticas, por lo que es propósito del presente trabajo, caracgterizar desde el punto de vista clínico y humoral a estos pacientes, así como conocer las principales causas de muerte.

Material y Método:
El presente trabajo es un estudio prospectivo, descriptivo y de carácter exploratorio que incluyó a todos los pacientes mayores de 15 años con diagnóstico operatorio de sepsis intrabdominal y dos o más de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica, que ingresaron en el Servicio de Terapia Intermedia Polivalente del Hospital “Hermanos Ameijeiras” desde el 1ero de Marzo del 2002 al 28 de Febrero del 2003. Se excluyeron aquellos con enfermedades neoplásicas metastásicas, enfermedades autoimnunes, enfermedad inflamatoria intestinal y Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Los pacientes fueron caracterizados según edad:
Menores de 20 años.
20 a 39 años
40 a 49 años
50 a 59 años
60 y más años
- Género: Masculino, Femenino.
- Diagnóstico operatorio:
- Perforación aguda: tracto gastrointestinal, vía biliar, necrosis intestinal, apendicitis.
- Dehiscencia de sutura.
- Otros: Pancreatitis o colecistopancreatitis.
Peritonitis postraumática.
Pelvisperitonitis
Abscesos intraabdominales: Hepático, esplénico, diseminados.
- Presencia de disfunción multiorgánica(DMO): Atendiendo a la clasificación de SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment. (35)

- Puntaje de gravedad SAPS II. Se calculó el puntaje del SAPS II (36,37) el primer día del ingreso y se estimó la probabilidad de muerte (Pr) mediante la ecuación de probabilidad individual de mortalidad hospitalaria (PrMH), donde esta adoptó un valor entre 0 y 1.
Se estratificó la PrMH en: 0-0.2, 0.2-0.4, 0.4-0.6, 0.6-0.8, 0.8-1.0. (38)

- Estado el egreso: Vivo o fallecido.

- Valores evolutivos de Albúmina y conteo total de linfocitos:
Albúmina: Valores normales -35-45g/l
Valor normal de linfocitos: Por encima de 1800/mm3

Se revisaron los protocolos de necropsias de los pacientes fallecidos y se registraron la causa directa de muerte y se hizo un análisis sobre la relación clínico-patológica.

Técnicas y procedimientos: (Recogida de información).
La información se recopiló en una encuesta. El puntaje de SAPS II se aplicó en las primeras 24 horas de admitido el paciente en la unidad y cada 48 horas, coincidiendo con la toma de muestra de sangre para determinación de: Albúmina y el recuento de Linfocitos totales (basándonos en el Leucograma con diferencial) hasta el traslado a sala abierta o el fallecimiento.
Se aplicó la escala de SOFA para DMO.
Se evaluaron las variaciones del SAPS II y cada uno de los marcadores y se tuvo en cuenta como variable de respuesta el estado al egreso.
Análisis estadístico:
Se confeccionó una base de datos computarizada en el sistema Visual Fox Pro versión 5.0 y se procesaron por medio de un paquete estadístico. Se distribuyeron las variables según su frecuencia absoluta y relativa (porcentaje), promedio y desviación estándar. Los resultados se agruparon en tablas y gráficas para su correcta interpretación.

El estudio incluyó 35 pacientes consecutivos (24 hombres/11 mujeres) con sepsis intrabdominal grave que ingresaron en el servicio de UCIM-P del Hospital Hermanos Ameijeiras en el transcurso de 12 meses, de ellos 14 fallecieron (40%) lo cual, comparado con el período 1999-2000 donde de 36 pacientes con esta enfermedad, 14 fallecieron (38.8%), demuestra que la mortalidad por esta causa no se ha modificado y continúa siendo un serio problema de salud.

Al relacionar las características clínicas de los pacientes y el puntaje de SAPSII en su primer día de ingreso (Tabla 1) se obtuvo que:
fig-1(tabla 1)
Predominó el grupo de más de 60 años, (16 casos-45.7%), con una media de SAPSII de 38.1. Si observamos el valor medio de SAPS II del grupo de 40 a 59 años (39.2) pudiera interpretarse que fue este el de mayor severidad clínica, sin embargo vemos que la diferencia es muy ligera con respecto al primer grupo y lo más importante, que la D.S (13.4) es superior al doble de la del grupo de más de 60 (5.3), esto expresa una menor dispersión de los valores en este último y por lo tanto un mayor número de casos con puntaje de SAPS II más elevado.
Existió un predominio del sexo masculino (68.6%). Este hallazgo pudiera atribuirse a condiciones de azar dado que no se utilizó ningún método de muestreo. No se apreciaron diferencias significativas entre las medias de SAPS II de ambos grupos, aunque la D.S (12.59) para mujeres fue superior a la de los hombres (9.41), por lo tanto la severidad clínica para los varones fue ligeramente mayor.
La sepsis intrabdominal por Perforación aguda del tracto gastrointestinal y la vía biliar fue la más frecuente (14 casos-40%), con una media de SAPS II de 38.21 y una D.S de 10.92. La D.S fue ligeramente mayor que en los casos con dehiscencia de sutura (7.41) pero con valor máximo de SAPS II también mayor, lo cual traduce incremento en la severidad clínica. De los 35 pacientes, 27 desarrollaron DMO (77,1%) coincidiendo con un mayor puntaje de SAPS II inicial (37.56)
Los resultados del SAPS II al ingreso y su relación con la mortalidad como variable de respuesta se exponen en la Tabla II, donde se constata que 21 pacientes (60%) sobrevivieron y 14 fallecieron (40%). La media del SAPS II de los fallecidos fue superior (41.71) en relación con una media de 32 para los que lograron sobrevida. Se puede concluir entonces que la aplicación del SAPS II mostró una buena capacidad predictiva fig-2(tabla II)

Otra forma de abordar este problema es mediante la Probabilidad de muerte hospitalaria inicial (PrMHi), la cual nos permite evaluar de manera mas precisa la relación entre la mortalidad estimada y el estado al egreso. (Tabla III). En los vivos la media de la PrMHi fue de 0.146, con una D.S de 0.089, a diferencia de los fallecidos, en los que la media fue de 0.315 con una D.S de 0.228. Cabe destacar que la mayor D.S en este último grupo es a expensas de valores máximos mas elevados. fig-3(Tabla III).
La Tabla IV muestra los valores de los marcadores humorales el día del ingreso. fig-4(tabla VII)

Llama la atención que todos los pacientes tuvieron al ingreso valores de albúmina por debajo del rango normal, con una media de 23,6g/l, lo cual expresa la alteración precoz de este marcador en respuesta a la agresión. Llama la atención que el conteo global de linfocitos tuvo una media (1157.9) muy inferior al valor reconocido como normal, o sea que la gran mayoría de los casos se expresaron con una pobre respuesta inmunitaria desde las etapas iniciales de la sepsis.
El análisis del comportamiento evolutivo clínico y humoral contó con 29 pacientes del total de 35, ya que 6 tuvieron menos de 48 horas de estadía, (4 fallecieron en las primeras 24 horas y 2 fueron trasladados a sala abierta).
A través de la tabla I podemos apreciar que 24 desarrollaron DMO, lo cual expresa la severidad de la sepsis. Los 10 pacientes fallecidos tuvieron DMO, coincidiendo con un aumento evolutivo del puntaje de SAPS II.fig-5(Tabla V).

La Tabla VI muestra las variaciones de albúmina y su relación con la evolución clínica y el estado al egreso.fig-6(Tabla VI).

Como comentamos previamente, todos los pacientes presentaron valores bajos de albúmina al momento de su ingreso. Todos los fallecidos (34.48%) incrementaron el puntaje de SAPS II, de ellos, 8 presentaron disminución de los valores de albúmina y en ningún caso se apreció aumento de la misma. En la mayoría de los sobrevivientes la albúmina aumentó o se mantuvo sin cambios (16casos-55.1%) y el puntaje de SAPS II disminuyó.
En la Tabla VII se recogen los datos referentes a las modificaciones del recuento total de linfocitos. La mayoría de los vivos (12 casos) presentaron ascenso del conteo linfocitario, de ellos en 9 el SAPS II disminuyó. En la mitad de los fallecidos disminuyó el conteo linfocitario y el resto de los casos se distribuyó entre incremento o sin cambios.fig-7(tabla VII)

Tuvimos un total de 14 fallecidos, para un 40% de mortalidad. Se realizo necropsia en el 100 % de los fallecidos fig-8(Tabla VIII).

La mortalidad encontrada en nuestro trabajo difiere poco de las estadísticas internacionales, así por ejemplo el Hospital Español de México reportó en el año 2000 una mortalidad hospitalaria por sepsis intrabdominal de un 47%, con un 20% de falla orgánica múltiple (39). En opinión de otros autores la mortalidad varia en dependencia del origen de la peritonitis, siendo superior en las perforaciones del tracto gastrointestinal (TGI) y en las postoperatorias, donde puede alcanzar hasta un 60%. (40,41)

También se reporta que la ancianidad constituye el grupo de mayor incidencia y severidad clínica. La edad está incluida en todas las escalas pronósticas aplicables al paciente crítico, por ejemplo el índice de Mannheim señala un mayor riesgo de peritonitis para pacientes mayores de 50 años, el Sistema pronóstico de mortalidad para peritonitis de colon izquierdo propuesto por el servicio de cirugía de la universidad de Bellvitge en Barcelona (Biondo score) marca un mayor riesgo para los mayores de 70 años (Odds Ratio de 3.29) (21, 42,43).
En relación al género como factor de riesgo, existen opiniones divergentes. Algunos trabajos señalan al género femenino como un predictor independiente de severidad. El índice de Mannheim lo incluye como parámetro de riesgo, dándole un valor de 5 puntos contra 0 punto en el caso de los hombres (21,42). Estos resultados difieren de los que reportan Biondo y colaboradores. (43)
La elevada frecuencia con que los pacientes con peritonitis desarrollan Disfunción Múltiple de Órganos (DMO) justifica el enfoque de la misma como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. En condiciones normales es muy difícil que un germen intestinal pase a la circulación sistémica debido a la diversidad de mecanismos de defensa con que cuenta este. Por tanto la presencia de DMO pudiera explicarse por la diseminación sistémica de microorganismos y/o sus toxinas, favorecida por factores como la interrupción de la alimentación enteral, la propia agresión quirúrgica y anestésica, trastornos hidroelectroliticos y metabólicos, entre otros.

El Hospital Español de México reporta la aparición de DMO en cirugías de urgencia entre un 7 a un 22%, cifra que asciende a un 50% cuando la cirugía es por sepsis abdominal (39). En opinión de otros autores se identifica la DMO como un factor de riesgo de mortalidad independiente en peritonitis postoperatoria (43). Tal es la significación de la frecuencia de DMO en pacientes con sepsis intrabdominal que en el índice de Mannheim su presencia se puntea con 7 y su ausencia con 0 punto (42). Estimar la severidad clínica del paciente séptico crítico a través de scores pronósticos es una práctica cotidiana. La aplicación de estos en las primeras 24 horas del ingreso permite emitir un pronóstico de su futura evolución.

El índice SAPS II ha sido ampliamente utilizado con buenos resultados en múltiples series de pacientes, incluso en algunas se ha usado junto a otras escalas (44,45). Serrano y cols. (38) del Hospital Universitario de Canarias lo correlacionan con el APACHE II y el MPM constatando una capacidad predictora bastante similar para las tres escalas, por otra parte Ceron y cols. (46) desarrollaron un estudio multicéntrico que evaluó APACHE II, SAPS II, MPM I, MPM II en 771 pacientes de tres UCIs mexicanas, encontrando que de estos el MPM II tuvo menor capacidad discriminativa.

Los resultados de nuestro trabajo permiten concluir que la aplicación del SAPS II mostró una buena capacidad predictivo, además que el punto de corte a partir del cual se incremento la mortalidad fue 40 puntos.
Como comentamos previamente, todos los pacientes presentaron valores bajos de albúmina al momento de su ingreso. Todos los fallecidos (34.48%) incrementaron el puntaje de SAPS II, de ellos, 8 presentaron disminución de los valores de albúmina y en ningún caso se apreció aumento de la misma. En la mayoría de los sobrevivientes la albúmina aumentó o se mantuvo sin cambios (16casos-55.1%) y el puntaje de SAPS II disminuyó.

Estos resultados se corresponden con los datos obtenidos en investigaciones revisadas, que informan hipoalbuminemia precoz en los pacientes sometidos a estrés de cualquier causa (20, 22,47). En un meta-análisis publicado recientemente, se evaluaron 291 433 pacientes críticos, encontrándose fuerte asociación entre hipoalbuminemia y resultados clínicos desfavorables. Estos autores señalan que por cada 10g/l que desciende la albúmina se incrementa el porciento de mortalidad, morbilidad, estadía y prolongación de los cuidados intensivos (48).

Es conocido que los pacientes cuya evolución cursa con hipoalbuminemia tienen peor pronóstico, sin embargo existe gran polémica en cuanto a las implicaciones fisiopatológicas de este hecho, ya que se hace difícil esclarecer si ésta es debida a la sepsis, al movimiento entre compartimientos, o es expresión de desnutrición, de disfunción hepática, entre otras causas. (48)
El conteo global de linfocitos brinda información, y refleja la capacidad de respuesta inmunológica del individuo. Se describe en condiciones de sepsis, una disminución del recuento total, independientemente del incremento de los polimorfos nucleares. Se ha asociado además marcada linfopenia a los pacientes sometidos a mayor estrés e hipercatabolia sostenida. (49, 50,51)
Nuestros resultados coinciden con los publicados por Izura y cola., estudio en el que se midieron leucocitos totales, recuento linfocitario y subpoblaciones de linfocitos (CD4, CD8, linfocitos T, B y CD4/CD8) y monocitos, obteniéndose valores subnormales del recuento total de linfocitos en todos los casos, con valores críticos en los fallecidos y cercanos al rango normal en los sobrevivientes (49). En los pacientes sépticos la utilización de este marcador cobra gran importancia no sólo porque refleja el nivel de competencia inmunológica con el que cuenta para afrontar la sepsis desde sus comienzos, sino también porque tiene valor discriminatorio evolutivo entre las fases de preinflamación y antinflamacion (50, 51, 52,53).

En cuanto a las causas directas de muerte tuvieron un comportamiento similar al de otras series estudiadas, aunque en algunas de ellas según reporta a la literatura se recoge el daño alveolar difuso como la más frecuente, que en nuestra casuística se encontró en tercer lugar.

Bibliografía:
1. Marino PL. Shock séptico y síndromes relacionados. En: Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1era edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 1993, Cap. 15: 185-199.
2. Wenzel RP. The epidemiology of sepsis. Presented st the 37th Annual Meeting of Infectious Diseases Society of America; Philadelphia, Pa; November 18-21, 1999. Session 41, S 83.
3. Parrillo JE. Pathogenetic mechanims of septic shock. New Engl J Med 1993; 328 (28): 1471-77.
4. Amaya-Tapia G, Ortega J, Aguirre G, López P. Sepsis: Nuevos conceptos y terapia actual. Rev Iberolat C Int 1994; 3(4): 173-184.
5. Manzano JL, Manzano JJ, Medina D. Shock séptico (I). Fisiopatología, monitorización. Med Clin (Barc) 1993; 100: 226-274.
6. Darville T, Giroir B, Jacobs R. The systemic inflammatory response syndrome (SIRS): Inmunology and potential inmunotherapy. Infection 1993; 21(5): 279-90.
7. Hans- Dieter Volk, MD. Congress of SEPSIS/SIRS, Cambridge Healthtech Institute, Washington, USA, 1996.
8. Mackin WM. Congress of SEPSIS/SIRS, Cambridge Healthtech Institute, Washington, USA, 1996.
9. Poltorak A, He X, Smirnova I, et al. Defective LPS Signaling in C3H/HeJ and C57BL/ 10 ScCr mice: mutations in Tir4gene. Science 1998; 282 (5396): 2085-2088.
10. Vander Poll T, Van Deventer SJ. Cytokines and antycitokines in the pathogenesis of sepsis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13(2): 413-26.
11. Bone R. Sepsis, sepsis syndrome and the systemic inflammatory response. JAMA 1995; 273(2): 155-6.
12. Bone R. Sepsis and its complications: The clinical problem. Crit Care Med 1994; 22(7): 8-11.
13. Velázquez JC, Martinez N. La sepsis un problema a resolver desde la comunidad? Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16 (2): 165-70.
14. Fiser R, Darville T. Systemic inflammatory response syndrome. En : Levin DL. Essential of pediatrics intensiv care. New York: Churchill-Livingstone, 1997: 266-79.
15. Munford RS. A new perspective of nosocomial infections and sepsis. Presened at 37th Annual Meeting of the Inections Diseases Society of America. Philadelphia, Pa; November 18-21, 1999. Session 41, S 86.
16. Donald E. Sepsis as source of Systemic Pathology. Surgical and ICU Infections 1990; 37- 41.
17. Wendt C, Messer SA, Hollis RJ, et al. Molecular epidemiology of gram-negative bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 28(3) 605- 610.
18. Kenar MR. Shock, Sepsis, SRIS 2000. Available at: http//www.renal.org.ar/rn/d/tl/tl07.htm. Accessed Oct 15, 2001.
19. Kowai S, Saya Kori S, Kobayashi H. The role of IL 10 in patients with Sirs in relation to TNF activity. Kansenshogaku Zasshi 1995;69(7) 765- 71.
20. Bone R et al. Systemic Inflammatory Response Syndrome a unifying concep of systemic inflammation. In: Fein A. Sepsis and Multiorgan Failure. Williamas  Wilkins, 1997.
21. Torrabadella de Reynoso P. Bacteriemia y Shock séptico. En: Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman. 14th Ed. Madrid. Harcourt editores, 2000. Cap 334.
22. Zimmerman JL, Taylor RW. Sepsis and septic shock. En: Critical Care. Third edition. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1997, Chapter 28: 405-412.
23. Christou N. V, Barie P. S, Dellinger E. P, Waymack J. P, Stone H. H. Surgical Infection Society intra-abdominal infection study. Prospective evaluation of management techniques and outcome. JAMA Arch Surg.1993;128 No2.
24. Eachempati SR, Lynn RN; Barie PS . Gender-Based Differences in Outcome in Patients with Sepsis. JAMA Arch Surg.1999;134 (12):1342-1347
25. Pacelli F, Doglietto G B, Alfieri S, Piccioni E, Sgadari A, Gui D , Crucitti F. Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients.JAMA Arch Surg.1996;131(6)
26. Rotstein O. Peritonitis and Intra-abdominal abscesses in Surgical infections. In: Meakins JL. Diagnosis and Treatment. New York: Scientific American, 1994.
27. Fry DE, Garrinson RN, Heitsch RC. Determinants of death in patients with intraabdominal abscess. Surgery 1980; 88:517.
28. Rodriguez JL. Que es la peritonitis terciaria y que podemos hacer ?Cir Uruguay 1998; 68:227-243.
29. Mosdell DM , Morris DM, Voltura A, et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg 1991; 214(4):543- 9.
30. Wittman DE. Intraabdominal infections, pathophysiology and treatment. Hoechts Aktiengen slischaft, Frankfurt, West Germany 1991.
31. Correa H. Pronóstico de la sepsis en Adulto: En. 50 temas-50 años. VI Congreso Panamericano Ibérico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Ecuador, Jean Raad A. Editor, 1999.
32. Dougnac A, Andresen M. Mediadores Celulares, humorales y citoquinas. En Sepsis y Falla Multiorgánica. Castro J, Hernández G (Eds). Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999, pp 63 - 75.
33. Ortiz C, Jimenez FJ. Sepsis. En: Manual de Medicina Intensiva. 2da Edición, Madrid, Ediciones Harcourt, S.A, 2001, Cap.8.2: 327-334.
34. Weissman C. The metabolic response to stress: An overview and update; Anesthesiology 1990; 73:308-327.
35. Valdés Urzua J. Respuesta metabólica al trauma. Arch Cir Gen Dig 2000; Abr 1 Cirugest. Available at: http://www.cirugest.com/Revisiones/Cir03-01/03-01-02.htm
36. Izura JJ, Saenz JJ, et al. La serie blanca sanguinea y su correlacion pronostica precoz en los pacientes septicos ingresados en UCI. CIMC 2000, Navarra, España, 2000.
37. Cheadle WG, Pemberton RM, Robinson D,et al. Lymphocyte subset responses to trauma and sepsis. J Trauma 1993; 35: 844-9.
38. Schinkel C, Sendtner K, Zimmer S, et al. Functional analysis on monocyte subsets in surgical sepsis. J Trauma 1998; 44: 743-8.
39. Heinzelman M, Mercer-Jones M, Cheadle WG, et al. CD14 expression in injured patients correlates with outcome. Ann Surg 1996; 224: 91-6.
40. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British J of Surg 1997; 84:920 -935
41. Dougnac A. Sepsis y Shock séptico. Apuntes de Medicina Intensiva 2000. Available at: http//www.escuela.med.puc.cl/páginas/publicaciones.html. Accessed: Ene 2003.
42. Pérez Morera A. Relación entre el hierro y transferrina con TNF e IL-6 en los procesos peritoneales sépticos. Valor pronóstico 2000. Available at: http://www.sepd.org/comunica/Vias0107.pdf. Accessed: Ene 2002.
43. Knauss WA y col. Apache II: A severity of diseases classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
44. Le Gal Jr, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270: 2957-2963.
45. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA et al. The APACHE III Prognostic System. Chest. 1991; 100: 1619-1636.
46. Serrano N, Gunning K. Interés y aplicación de los scores pronósticos en UCI. En: Manual de Medicina Intensiva. 2da Ed. Madrid: Editorial Harcourt, 2001, Cap 20.2: 614-617.
47. Brun-Buisson-C et al. Incidence, risk factor, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA.1995; 274(12):968-74
48. Bosscha et al. Prognostic score systems to predict outcome in peritonitis and intrabdominal sepsis. Br J Surg 1997; 84: 1532-34.
49. Vincent JL et al. The SOFA score to describe organ disfunction-failure. Intensive Care Med. 1996; 22:707-710.
50. Serrano N, Jiménez JJ, Plasencia E, Martinez J, Brouard MT, Mora ML. Correlacion entre niveles de gravedad al ingreso y a la salida de UCI: ¿Otro criterio para el alta? Póster al 33 congreso de SEMIUC 1998. Available at: http://www.epicure.org/poster/diapositiva3,JPG.
51. Marino PL. Sistemas de Puntaje. En: Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1era ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 1993, Apéndices: 651.
52. Villazón SA, et al. Sepsis y Disfunción orgánica Múltiple. Programa de Actualización contínua Medicina Crítica 2002. Available at: http//www.drscope.com/PAC. Accessed: Abr 2002.
53. Garnacho MJ. Infecciones intraabdominales: Peritonitis y abscesos. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados criticos. Edicion electronica: www/uninet.edu 2000

El 2/3/2004 16:41, DR ALFREDO SANCHEZ VALDIVIA dijo:

El 24/3/2004 12:16, emilio mayayo dijo: