Metástasis gingival y ganglionar submandibular de adenocarcinoma de colon

Julieta Landeyro^[1], Analía Elguezabal^[1], Miriam Gené Hijós^[1], Loubna Boutayed^[1], Antoni Raventós^[1], María Salomé Martínez^[1]
(1) Servicio de Anatomia Patològica Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona ESPAÑA

Introducción: Los tumores metastásicos de la región oral y maxilofacial constituyen el 1% de todas las neoplasias malignas de dicha zona. Afectan con mayor frecuencia el hueso maxilar o mandibular y menos comúnmente los tejidos blandos intraorales, siendo la mucosa yugal la localización más habitual seguido por la lengua. Se originan principalmente de tumores primarios de pulmón, mama, colon-recto, hueso, próstata y riñón y hasta en un 30% de los casos son la primera manifestación de un tumor primario oculto. Caso: Varón de 77 años con antecedentes de adenocarcinoma de colon y metástasis hepáticas que presenta a los dos años de encontrarse libre de enfermedad, dos adenopatías submandibulares y una masa gingival con afectación ósea cortical en maxilar superior derecho. Se le realiza punción aspiración con aguja fina de uno de los ganglios y biopsia incisional de la lesión gingival en maxilar y se diagnostica de metástasis ganglionar y oral de adenocarcinoma de colon. La evolución del paciente se desconoce debido a que no era residente de la zona. Discusión: Las lesiones metastásicas de la región oro-maxilofacial son poco comunes, se presentan entre la 5º y 7º década de la vida sin predilección por sexo e implican un estadío avanzado y enfermedad diseminada a múltiples órganos. Presentan características clínicas y radiológicas inespecíficas, y, por ello, para alcanzar el diagnóstico definitivo es imperativo el examen citológico/histopatológico. Por su rareza, el diagnóstico de las metástasis de la región oral y maxilofacial constituye un desafío tanto para el clínico como para el patólogo, para reconocer que dicha lesión es metastásica y determinar el sitio de origen.

Introducción    

Las metástasis de la región oral y maxilofacial son raras, constituyen el 1% de todos los tumores malignos orales.¹ Se originan a partir de neoplasias malignas de pulmón, mama, riñón, colon, próstata, hueso y tiroides y se localizan con mayor frecuencia en el hueso mandibular.^2,3,4 Hasta en un 30% de los casos son la primera manifestación de un tumor primario oculto. Con esta presentación, describimos el caso de una metástasis oral (gingival y ósea) y ganglionar submandibular de adenocarcinoma de colon, y discutimos la incidencia, características clínicas y manejo de las lesiones metastásicas de la región oro-maxilofacial.

Caso Clínico    

Varón de 77 años diagnosticado en el 2005, en otro centro, de adenocarcinoma de colon sigmoide con metástasis hepáticas en el que recibió tratamiento con FOLFOX (oxaliplatino-5fluorouracilo-leucovorin) y posteriormente se le realizó resección quirúrgica de segmentos hepáticos V, VI y VII más colecistectomía con buena evolución clínica posterior. Dos más tarde, es remitido por su odontólogo al servicio de cirugía maxilofacial por presentar tumoración gingival de 3 x 4 cm de diámetro de un mes de evolución que no respondía a tratamiento antibiótico. Dicha lesión se encontraba localizada a nivel de piezas dentarias 15-21 (maxilar superior derecho), mostrando al examen radiológico destrucción de la cortical externa ósea desplazando restos radiculares. En el resto de la exploración, destacaban dos adenopatías en la región submandibular derecha de entre 1 y 1,5 cm de diámetro, no dolorosas, de consistencia dura y ligeramente adheridas a tejidos profundos. Se realizó PAAF de uno de los ganglios obteniéndose 4 extensiones citológicas en las que se observaba abundante material necrótico y grupos tridimensionales de células cohesivas, cilíndricas con núcleo elongado, hipercromático y citoplasma amplio. El diagnóstico fue de metástasis de carcinoma y, dado los antecedentes del paciente, compatible con metástasis ganglionar de adenocarcinoma de colon. Posteriormente, se realizó una biopsia incisional de la lesión gingival en maxilar derecho que mostró al examen microscópico, revestimiento superficial de epitelio mucoso plano estratificado y a nivel subepitelial, una infiltración neoplásica de estirpe epitelial constituida por estructuras glandulares de células cilíndricas, con núcleos alargados con empalizada periférica y marcada estratificación con extensas zonas de necrosis e infiltración y ulceración focal de la mucosa suprayacente. Se realizó estudio inmunohistoquímico que mostró positividad de las células tumorales para antígeno carcinoembrionario (CEA) y Citoqueratina 20 y negatividad para Citoqueratina 7. El diagnóstico fue de metástasis de adenocarcinoma de colon. En la actualidad, se desconoce la evolución del paciente debido a que no era residente de la zona.

Ortopantografía - Lesión localizada en maxilar superior derecho que destruye la cortical externa ósea y desplaza restos radiculares.

PAAF de adenopatía submandibular derecha - Extensiones con abundante celularidad y necrosis de fondo. Diff-Quick y Papanicolau 40x.

PAAF de adenopatía submandibular derecha - Grupo tridimensional de células cohesivas cilíndricas, de núcleos ovales elongados hipercromáticos. Diff-Quick 250x

Biopsia de tumoración gingival - Infiltración subepitelial ulcerada por adenocarcinoma. H&E 40x.

Biopsia de tumoración gingival - Infiltración subepitelial por glándulas de patrón cribiforme, tapizadas por un epitelio cilíndrico pseudoestratificado, con núcleos ovales hipercromáticos. H&E 100x

Biopsia de tumoración gingival - Infiltración estromal por glándulas con disposición micropapilar hacia la luz y necrosis central. H&E 40x.

Biopsia de tumoración gingival - Positividad de las células tumorales para citoqueratina 20. Inmunohistoquímica 100x.

Discusión    

Las metástasis de la región oral y maxilofacial son poco comunes, constituyen  entre el 1-3% de todas las neoplasias malignas orales.¹ Se presentan entre la 5º y 7º década de la vida sin predilección por sexo.^2,6 La neoplasia primaria es conocida en la mayoría de los casos, pero en un 25% es el primer signo de enfermedad metastásica y entre el 22% y el 30% indica la existencia de un tumor primario oculto.^2,5-6 El  tiempo promedio entre el diagnóstico del tumor primario y la detección de la metástasis oral es de 40 meses, sin embargo en algunos casos puede transcurrir más de 10 años.⁵ La mayoría de las metástasis orales son de origen epitelial, aunque metástasis de sarcomas, melanoma y neuroblastoma también se han descrito.⁷ Los sitios de origen más frecuentes son pulmón, colon-recto, riñón y próstata en hombres y mama, tracto genital y riñón en mujeres,  tumores más prevalentes en la población general.^5,7-14 Otros orígenes, con menor frecuencia de presentación son páncreas, tiroides, glándula adrenal, hígado y esófago.^2,5,15-17

  La afectación ósea es la presentación más frecuente de las metástasis oromaxilofaciales, involucrando más comúnmente al hueso mandibular, y principalmente a la región molar.^5-6 Las metástasis a tejidos blandos intraorales son raras y corresponden al 0,1% de todas las neoplasias de la zona, siendo la mucosa yugal el sitio más afectado seguido por la lengua.^2,3,7 Seoane J et al. 2009 han publicado que no presenta valor pronóstico la distinción entre metástasis óseas o a tejidos blandos.⁷

  La patogénesis de las metástasis orales no está clara, al igual que dicha preferencia por parte de neoplasias infradiafragmáticas. Se cree que utilizan la vía hematógena portal. Como el caso presentado, también han sido documentadas metástasis orales en ausencia de lesiones pulmonares, una explicación a este fenómeno es a través del plexo venoso vertebral de Batson como mecanismo bypass de los pulmones, pero aún esta hipótesis no ha sido confirmada.^5-7,18 Además, el hueso mandibular contiene áreas hematopoyéticas ricamente vascularizadas que favorecen el depósito temprano de células tumorales, y la inflamación crónica gingival con neoformación vascular secundaria parece jugar un rol importante en el asiento de metástasis en dicha zona.^2,18

  La afectación ósea mandibular se presenta clínicamente con edema, dolor y parestesias, siendo importante destacar que la presencia de neuropatía del nervio mentoniano o síndrome del mentón adormecido, debería hacer sospechar enfermedad metastásica mandibular. La afectación gingival produce dolor, sangrado, sobreinfección, disfagia o alteración en la masticación.^2,5,6,9,12 También pueden presentarse como enfermedad periodontal periradicular y, en algunos casos, detectarse después de una extracción dentaria, funcionando este procedimiento como un factor promotor del proceso metastático.^2,5,9

  Desde el punto de vista radiológico, las metástasis mandibulares suelen ser lesiones osteolíticas, ocasionalmente osteoblásticas y en aproximadamente un 5% de los casos no presentan alteraciones radiológicas.^2,5

  La historia clínica, localización, velocidad de crecimiento, edad, sexo y los hallazgos radiológicos muchas veces son orientativos de metástasis aunque para alcanzar el diagnóstico definitivo es imperativo el examen citológico/histopatológico.¹⁹ En el diagnóstico diferencial de masas gingivales deben considerarse procesos inflamatorios, reactivos y neoplásicos. Entre las lesiones benignas destacan: granuloma piógeno, granuloma reparativo de la línea media, fibroma, hemangioma y épulis. Entre las lesiones malignas, el carcinoma escamoso de cavidad oral versus carcinoma escamoso de pulmón, carcinoma ductal de glándula salival versus carcinoma ductal de mama y el tumor de célula clara primario de glándula salival versus el carcinoma renal convencional tipo células claras.^2,5,10 Determinados marcadores de inmunohistoquímica relativamente específicos permiten identificar la lesión como metastásica y el origen de la misma, entre ellos receptores de estrógeno y progesterona, mama; receptores de andrógenos y PSA, próstata; CK7 y TTF1, pulmón; CK 20 y CEA, colon-recto; CD10 y vimentina, riñón. En el caso presentado, existía una afectación metastásica de tejidos blandos con extensión ósea asociado a adenopatías submandibulares. Las características morfológicas y la utilización de técnicas de inmunohistoquímica en el estudio histopatológico permitieron reconocer dicha lesión como metastásica y determinar el sitio de origen. Considerando que este paciente ya presentaba metástasis hepáticas, probablemente la vía de diseminación haya sido hematógena y la afectación ganglionar sea secundaria a la infiltración neoplásica de vasos linfáticos circundantes de la zona gingival metastásica.

  La presencia de metástasis en la región oro-maxilofacial implica un estadío avanzado y enfermedad diseminada a múltiples órganos siendo el pronóstico sombrío. La mayoría fallecen durante el primer año del diagnóstico con una tasa de supervivencia a los 4 años del 10%.^3,7 Las modalidades terapéuticas se limitan a terapias conservadoras y paliativas con la intención de mejorar la calidad de vida de estos pacientes, e incluyen la resección local, radioterapia o quimioterapia. Sin embargo, en los pocos casos de metástasis oral única y tumor resecable el tratamiento quirúrgico podría tener una intención curativa.⁵

Conclusiones    

Bibliografía    

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Comentarios

- ALEXANDRA GENÉ HEYM - ESPAÑA  (10/11/2009 14:54:46)

Muy bonita la presentación.
Si te fijas en las otras comunicaciones, verás que he presentado un caso muy similar al tuyo. También una M1 de una neo de colon a mucosa gingival.
Un saludo.

- Rafael J Luque Barona - ESPAÑA  (13/11/2009 13:51:57)

Caso muy iluustrativo. Respecto al comentario anterior, aprovecho para comentar el problema que a veces se nos plantea para el diagnóstico diferencial de una metástasis de cáncer de colon en la que la tinción para CK20 resulta heterogénea. Como señala en otra comunicación Carlos Villar, anticuerpos como CDX-2 o la villina pueden tener algún papel. si alguien tiene experiencia en su uso, podría aportarla ahora.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (15/11/2009 17:43:10)

Felicitaciones por el caso! me gustaría resaltar que la necrosis acidófila con leucocitos PMN ilustrada en la anteúltima fotografía es muy útil (cuando no se cuenta con las tecnicas de inmunomarcación), en el diagnóstico diferencial con adeocarcinomas de otros orígenes (endometrio, ovario, vias biliares, etc); y ante su presencia obligan a pensar en colon en primer lugar, como sitio primario. Muchas gracias

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 9:18:26)

Estoy totalmente de qcuerdo con el Dr Juarez, la presencia de extensas areas de necrosis asociadas a la tumoracion sin lugar a dudas nos hace pensar en primer lugar metastasis y origen colon. Con respecto a la utilidad del ac CDX2, no tenemos experiencia con el mismo en nuestro servicio. Gracias

- Joan Francesc Garcia Fontgivell - ESPAÑA  (20/11/2009 9:14:03)

Excelente presentación y bonitas imagenes. Destacar que la asociación de metastasis gingival y ganglionar asociados no lo habia visto hasta ahora.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (21/11/2009 20:31:29)

Felicitar a los autores por tan bonita presentación y compartirla con todos.

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA (Autor) (22/11/2009 21:56:22)

Gracias Emilio y Joan por vuestros comentarios.

- Enric Condom Mundó - ESPAÑA  (27/11/2009 15:49:10)

muy buena la discusion y la iconografia
felicidades
saludos

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (29/11/2009 13:40:48)

Dra. Julieta Landeyro muchas gracias por su amable respuesta a mi acotación. Ademas de presentar este caso de manera brillante, veo que es ud. muy bonita. FELICITACIONES! Saludos desde Tucumán (Argentina)

- MARIA ALEJANDRA TORTOLEDO - ESPAÑA  (30/11/2009 22:16:46)

Muy buena la presentacion del caso y las imagenes! felicitaciones una vez mas. Muy ilustrativo.